Болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром). Ведение пациентов и профилактика

Ведение пациентов

Профилактика

Введение кортикостероидов в дородовом периоде. В соответ­ствии с данными систематического обзора, включающего 21 исследование (3885 девочек и 4269 мальчиков) введение кортикостероидов в пренатальном периоде позволяет дос­тичь общего сокращения неонатальной смертности, разви­тия РДС, ВЖК, НЭК, снизить необходимость в проведении респираторной поддержки, интенсивной терапии и разви­тия системных инфекций в первые 48 ч жизни. В настоящее время установлено и в целом считается стандартом лече­ния, что введение в дородовом периоде бетаметазона повы­шает созревание плодной легочной ткани. Рекомендован­ные дозы вводимых матери глюкокортикоидов 12-мг бета­метазона внутримышечно двухкратно с интервалом 24 ч. Внутриутробное введение дексаметазона крайне недоно­шенным новорожденным не рекомендуется из-за повышен­ного риска развития кистозной перивентрикулярной лей-комаляции.

 

Некоторые превентивные меры повышают выживаемость де­тей с высоким риском развития БГМ и для более точной оцен­ки гестационного возраста плода и его состояния включают выполнение ультрасонографии в пренатальном периоде и с целью выявления внутриутробного дистресса плода проведение непрерывного мониторинга в течение родов. При диагнос­тированном фетальном дистрессе показано введение токоли-тических препаратов, осуществление профилактики прежде­временных родов, а также проведение оценки состояния легких плода до родов (соотношение лецитин-сфингомиелин и фосфатидилглицерина и фосфоглицерола); предотвращение ятрогенной недоношенности (см. гл. 1). Б. Заместительная терапия путем введения сурфактанта (см. гл. 7) в настоящее время считается стандартом лечения интубиро-ванных новорожденных с БГМ. С конца 1980-х гг. было про­ведено > 30 рандомизированных клинических испытаний с учас­тием 6000 новорожденных. Систематические обзоры данных исследований показывают, что профилактическое введение сурфактантов в родильном зале или лечение сурфактантами де­тей с выявленными заболеваниями, приводит к значительному снижению риска развития пневмоторакса и летального исхода. Данные преимущества прослеживаются в обоих исследованиях при введении природных и синтетических сурфактантов. Про­филактическое введение сурфактантов (для предотвращения развития БГМ) детям, рожденным в возрасте < 30 недель гес-тации, снижает риск смерти и БЛД, но случается, что детей интубируют для проведения сурфактантной терапии необос­нованно. Согласно последним рекомендациям профилактика сурфактантами (в течение 15 мин после рождения) должна выполняться всем новорожденным, рожденным в гестацион-ном возрасте < 27 недель. Вопрос необходимости проведения профилактики также должен рассматриваться у детей в возрас­те > 26 недель и на сроке гестации < 30 недель при необходимос­ти выполнения интубации, при условии если мать не получала в пренатальном периоде кортикостероиды. В настоящее время проведенные исследования не продемонстрировали существен­ных различий в эффективности лечения с использованием сур­фактантов и без их введения у пациентов с ОАП, ВЖК, РН, НЭК и БЛД. Имеются доказательства, что продолжительность проведения искусственной вентиляции легких, в том числе об­щей длительности респираторной поддержки детей с БЛД при использовании сурфактанта в любом гестационном возрасте, даже у новорожденных с крайне низкой массой тела при рожде­нии существенно снижается. С 1991 г. наблюдается резкое сни­жение смертности от БГМ. Вероятно, это связано с повсемес­тным использованием сурфактантной заместительной терапии. Проведение последующих исследований не продемонстрирова­ло вредного воздействия подобного рода терапии. В. Респираторная поддержка

Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких яв­ляются основным звеном терапии БГМ при лечении детей. При диагнос­тированном фетальном дистрессе показано введение токолитических препаратов, осуществление профилактики прежде­временных родов, а также проведение оценки состояния легких плода до родов (соотношение лецитин-сфингомиелин и фосфатидилглицерина и фосфоглицерола); предотвращение ятрогенной недоношенности (см. гл. 1).

Заместительная терапия путем введения сурфактанта в настоящее время считается стандартом лечения интубиро-ванных новорожденных с БГМ. С конца 1980-х гг. было про­ведено > 30 рандомизированных клинических испытаний с учас­тием 6000 новорожденных. Систематические обзоры данных исследований показывают, что профилактическое введение сурфактантов в родильном зале или лечение сурфактантами де­тей с выявленными заболеваниями, приводит к значительному снижению риска развития пневмоторакса и летального исхода. Данные преимущества прослеживаются в обоих исследованиях при введении природных и синтетических сурфактантов. Про­филактическое введение сурфактантов (для предотвращения развития БГМ) детям, рожденным в возрасте < 30 недель гес-тации, снижает риск смерти и БЛД, но случается, что детей интубируют для проведения сурфактантной терапии необос­нованно. Согласно последним рекомендациям профилактика сурфактантами (в течение 15 мин после рождения) должна выполняться всем новорожденным, рожденным в гестацион-ном возрасте < 27 недель. Вопрос необходимости проведения профилактики также должен рассматриваться у детей в возрас­те > 26 недель и на сроке гестации < 30 недель при необходимос­ти выполнения интубации, при условии если мать не получала в пренатальном периоде кортикостероиды. В настоящее время проведенные исследования не продемонстрировали существен­ных различий в эффективности лечения с использованием сур­фактантов и без их введения у пациентов с ОАП, ВЖК, РН, НЭК и БЛД. Имеются доказательства, что продолжительность проведения искусственной вентиляции легких, в том числе об­щей длительности респираторной поддержки детей с БЛД при использовании сурфактанта в любом гестационном возрасте, даже у новорожденных с крайне низкой массой тела при рожде­нии существенно снижается. С 1991 г. наблюдается резкое сни­жение смертности от БГМ. Вероятно, это связано с повсемес­тным использованием сурфактантной заместительной терапии. Проведение последующих исследований не продемонстрирова­ло вредного воздействия подобного рода терапии. В. Респираторная поддержка

Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких яв­ляются основным звеном терапии БГМ при лечении детей с апноэ, гипоксемией и дыхательным ацидозом. Механи­ческую вентиляцию обычно начинают с частотой вдохов 30-60 вд./мин и соотношения вдоха-выдоха 1:2. Перво­начальное давление вдоха в зависимости от размера ре­бенка   и   тяжести   заболевания  должно   составлять   от 18-30 см водн. ст., а положительное давление в конце вы­доха — 4-5 см водн. ст. Применение низкого давления и низкой вдыхаемой концентрации кислорода являются по­пыткой свести к минимуму повреждение паренхиматозной ткани. Использование ИВЛ с возможностью синхрониза­ции аппаратных вдохов с собственными вдохами пациента помогает снизить вероятность создания неадекватного слу­чайного давления в дыхательных путях и уменьшает веро­ятность развития баротравмы. В последнее время стало по­пулярным использование высокочастотной осцилляторной вентиляции (HFOV) на ранних стадиях заболевания у ново­рожденных с низкой массой тела при рождении. Пятнад­цать проведенных рандомизированных контролируемых испытаний показали различные результаты, по сей день не доказывающие пользу или вред проведения HFOV. Сегодня недостаточно доказательств для обоснованных рекоменда­ций рутинного применения HFOV вместо обычных режи­мов вентиляции у недоношенных детей с заболеванием лег­ких.

СРАР и SIMV. Раннее использование назального или ларингеального СРАР способствует отсрочке либо предотвра­щению выполнения интубации трахеи. С целью минимиза­ции повреждений легких, связанных с интубацией и про­ведением механической вентиляции, в последнее время наблюдается интерес неонатологов к использованию СРАР как начальной стратегии лечения БГМ даже у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. В некоторых медицинских центрах такая практика успеш­но применяется и уже привела к снижению заболеваемости Б Л Д. Кроме того, в соответствии с данными систематичес­кого обзора шести рандомизированных контролируемых клинических испытаний, проведение заместительной тера­пии с помощью введения сурфактантов наряду с проведением назальной СРАР на ранних стадиях БГМ сопровождается снижением случаев необходимости проведения механичес­кой вентиляции легких, числа развития БЛД и синдромов утечки воздуха по сравнению с селективным использова­нием сурфактантов и искусственной вентиляции легких. С целью дальнейшего выполнения интубации трахеи и рес­пираторной поддержки предпочтительно использование низких концентраций подаваемого кислорода (FK>2 < 0,45). Высокие концентрации кислорода (FiC>2 > 0,45) применяют­ся при наличии у ребенка дыхательной недостаточности и при инициировании искусственной вентиляции легких. При выполнении экстубации рекомендуется использовать на­зальную или ларингеальную СРАР, что позволяет снизить вероятность повторной интубации. Эффективным способом потенцирования назальной СРАР в настоящее время являет­ся назальная SIMV. Относительно недавно появилась прак­тическая возможность синхронизации вдохов аппарата ИВЛ с собственным дыхательным циклом ребенка. В трех иссле­дованиях проведение назальной SIMV снизило заболевае­мость и количество случаев неудавшейся экстубации по сравнению с назальной СРАР. 3.  Осложнения. Могут развиться синдромы утечки воздуха, такие как пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмопери-кардиум и интерстициальная эмфизема легких (см. гл. 74). Хронические осложнения включают дыхательные наруше­ния, такие как БЛД (см. гл. 77) и стеноз трахеи. Г. Введение жидкости и питание. В случаях развития тяжелой па­тологии появляется необходимость проведения парентераль­ного питания в течение длительного периода времени. Однако при проведении инфузионной терапии и нутритивной поддержки необходимо четко рассчитать конкретные потребности недоно­шенных и доношенных детей (см. гл. 8 и 9). Д. Антибактериальная терапия. На начальных этапах лечения, как правило, используют антибактериальные препараты ши­рокого спектра действия, направленные против наиболее рас­пространенных инфекционных агентов новорожденных. Интер­валы между введениями аминогликозида у недоношенных детей увеличиваются.

Проведение механической вентиляции легких у детей с БГМ обычно сопровождается седацией. Для снижения активности ребенка наиболее часто применяется фенобарбитал. Морфин, фентанил и лоразепам могут быть использованы с целью обезбо­ливания, а также достижения седативного эффекта. Однако по сей день не разрешены значительные разногласия в отноше­нии подобного лечения. Существенные преимущества лечения включают улучшение синхронизации больного с аппаратом и улучшение функции легких и снижение случаев развития не­благоприятных долгосрочных неврологических осложнении. Нейроэндокринные реакции на проведение механической венти­ляции облегчаются путем введения опиоидных препаратов. Тем не менее врачи должны учитывать все возможные побочные эффекты лекарственных средств, особенно опиоидов, в том числе развитие гипотонии на фоне введения морфина и разви­тие ригидности грудной клетки на фоне введения фентанила. При длительном использовании опиоидов и бензодиазепинов у пациента развиваются толерантность, зависимость и абстинент­ный синдром. Кроме того, фармакологическое лечение не сни­жает частоту развития неблагоприятных последствий, по край­ней мере в краткосрочный период. Наиболее значительные пробелы в наших знаниях включают неспособность проведения оценки хронического болевого синдрома у данной категории больных и долгосрочные эффекты лечения. Помните, что обез­боливание играет огромную роль в успешном лечении младен­цев с БГМ, находящихся на искусственной вентиляции легких. Вопрос использования панкурония с целью достижения миоре-лаксации у данной категории больных нерешенным. Проведе­ние седации целесообразно детям, «борющимся» с вентиляци­онным аппаратом, так как при подобной ситуации увеличи­вается вероятность развития осложнений, таких как синдромы утечки воздуха из легких. Седация детей с флюктуирующим кровотоком мозга теоретически уменьшает риск развития ВЖК.