Гипербилирубинемия прямая (конъюгированная)

Эпидемиология. Конъюгированная гипербилирубинемия распрос­транена меньше неконъюгированной и встречается приблизитель­но у 1 из 2 500 живорожденных.

Патофизиология. В норме синтез желчи включает в себя два основ­ных процесса: поглощение желчных кислот из крови гепатоцита-ми и экскреция желчи в желчные канальца. Образование желчи включает в себя захват желчных кислот и других органических и неорганических ионов, транспорт их через базолатеральную мемб­рану, цитоплазму и канальцевую мембрану. Процесс желчеобразо­вания зависит от наличия определенных белков-переносчиков в базолатеральной и канальцевой мембранах. Роль движущей силы секреции выполняет Ыа⁺/К⁺-АТФаза базолатеральной мембраны. Захват желчных кислот, конъюгированных с таурином, осущест­вляется транспортным белком натрия таурохолатом. Важная роль в транспорте веществ через канальцевую мембрану принадлежит двум ферментам семейства гликопротеинов. Секреция желчи в ка-наликулярные мембраны обусловлена действием солевой помпы и некоторыми другими важными каналикулярными транспортера­ми, называемыми MRP2 и MDR3, транспортирующими билиру­бин и фосфолипиды в желчь. У здоровых новорожденных клеточ­ные процессы, регулирующие синтез желчных кислот являются незрелыми и не функционируют на должном уровне. Именно не­зрелость клеточных процессов делает данную группу пациентов более восприимчивыми к развитию холестаза.

 

Факторы риска. К факторам риска относят инфекции, сепсис, неонатальный гепатит, несовместимость по системе АВО, трисомию по хромосоме 21 и применение парентерального питания.

Клинические проявления

Основным клиническим проявлением длительно текущей желтухи является белый (ахоличный) стул и темная моча. Комитет по лечению холестаза с целью исключения холестаза в возрасте младенца 2 недели рекомендует выполнять необходимые лабораторные исследования. При персистирующей желтухе, но отсутствии у младенца отягощенного анамнеза и пато­логии при физикальном обследовании соответствующий монито­ринг может быть выполнен в возрасте 3 недель. Однако ни один скрининг-тест не способен предсказать как у младенца будет раз­виваться холестаз, поэтому крайне необходимо своевременно выя­вить клинические признаки заболевания (желтушность кожи и слизистых, бесцветный/глинистый цвет стула и темная моча) и тщательно собрать анамнез.

Дифференциальный диагноз конъюгированной гипербилиру­бинемии (т. е. холестаза) обширен. Верификация диагноза воз­можна при выявлении анатомического расположения патологи­ческого процесса (внепеченочное или внутрипеченочное), этиологии процесса, в том числе инфекционной патологии, семейного анам­неза, метаболических и токсических нарушений, хромосомных сосудистых аномалий и патологии желчных протоков. Последние достижения в области молекулярной генетики позволяют разрабо­тать новые исследовательские направления, помогающие иденти­фицировать молекулярные механизмы гепатобилиарной пато­логии, часто приводящей к дисфункции печени. Наиболее рас­пространенной патологией, требующей исключения и проведения дифференциальной диагностики развития холестаза у новорож­денных является: внепеченочная желчная атрезия (25%), генети­чески обусловленный внутрипеченочный холестаз (25% — включа­ет в себя прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ПСВХ), синдром Алажиля, дефект синтеза желчных кислот), нарушения обмена веществ (20%), идиопатический неонатальный гепатит (15%), дефицит ai-антитрипсина (10%) и вирусная этио­логия (5%). Перечень основных дифференциальных диагнозов представлен в табл. 91-1.

Таблица 91 -1. Причины развития конъюгированной гипербилирубинемии

Внепеченочная билиарная патология

• Билиарная атрезия
• Киста общего желчного протока
• Стеноз желчных протоков
• Спонтанная перфорация желчного протока
• Желчнокаменная болезнь
• Новообразования

Внутрипеченочная билиарная патология

Патология внутрипеченочных желчных протоков (синдромная или несиндромная) Прогрессивный внутрипеченочный холестаз Застой желчи

Гепатоцеллюлярная патология

• Метаболические и генетические дефекты
• Дефицит ai-антитрипсина, муковисцидоз, синдром Зеллвегера,
• синдром Дубина—Джонсона, синдром Ротора и галактоземия

Инфекции

• Полное парентеральное питание
• Идиопатический неонатальный гепатит
• Гемохроматоз новорожденных

Разное

Шок, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Внутрипеченочный холестаз с нормальными желчными протоками

Инфекции

• Вирусная этиология: вирус гепатита В, вирус гепатита ни А, ни В, цитомегаловирус, вирус простого герпеса; коксакивирус, вирус Эпштейна-Барр, аденовирус;
• Бактериальные: Treponemapallidum, Escherichiacoli, стрептококки группы В, Staphylococcusaureus, Listeriamonocytogenes; инфекции мочевыводящих путей, вызванные кишечной палочкой и другими грамотрицательными микроорганизмами
• Другие: Toxoplasmagondii

Генетические нарушения и врожденные нарушения обмена веществ

• Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз,
• синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, галактоземия,
• наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия,
• недостаточность сиантитрипсина, болезнь Байлера,
• рецидивирующий холестаз с лимфедемой, цереброгепаторенальный синдром,
• врожденная эритропоэтическая порфирия, болезнь Нимана-Пика,
• синдром курчавых волос Менкеса

Идиопатический неонатальный гепатит

Полное парентеральное питание, вызывающее развитие холестаза