Гипербилирубинемия прямая (конъюгированная). Лабораторные и другие исследования

Лабораторные исследования

1. Определение уровня билирубина (общего и прямого). Наи­более важным начальным исследованием при обследовании младенца с персистирующей желтухой является определе­ние уровня фракционированного билирубина в сыворотке крови. Диагноз «конъюгированная гипербилирубинемия» устанавливается при уровне конъюгированного, или пря­мого, билирубина > 20% от уровня общего билирубина.
2. Определение уровня печеночных ферментов. Определение уровня сывороточных аспартаттрансаминаз (ACT) и аланин-трансаминаз (АЛТ) является чувствительным индикатором гепатоцеллюлярного воспаления, но не имеет конкретного прогностического значения. Данные исследования эффек­тивны при проведении мониторинга заболевания. Опреде­ление уровня щелочной фосфатазы является неспецифичес­ким исследованием, поскольку данный фермент находится и в печени, и в почках, и в костях.
3. Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время — более надежные показатели синтетической функ­ции печени.
   • Определение уровня у-глутамилтранспептидазы ( у-ГТП), фермента желчного эпителия. Повышение уровня данного фермента — чувствительный маркер билиарной обструкции или воспаления. Нормальный уровень у-ГТП характерен лишь для билиарной атрезии, при наличии у младенца хо-лестаза указывает на недостаточность экскреции желчи на уровне канальцев. В таком случае следует предполагать на­личие у больного прогрессирующего семейного печеночного холестаза.
   • Общий анализ крови, определение уровня С-реактивного белка, исследование культур крови и мочи. Данные иссле­дования позволяют исключить наличие у младенца инфек­ционного процесса.
   • Определение уровня сывороточного холестерина, тригли-церидов и альбумина. Определение уровня триглицеридов и холестерина позволяет подобрать схему проведения парен­терального и энтерального питания младенца с печеночной недостаточностью. Уровень альбумина служит показателем функции печени.
   • Определение уровня аммиака необходимо выполнить при подозрении у младенца на печеночную недостаточность.
   • Определение уровня глюкозы в сыворотке крови необходи­мо, если имеется подозрение на наличие печеночной пато­логии. Метаболические нарушения могут проявляться ги­погликемией в сочетании с конъюгированной гипербилиру-бинемией.
   • Исследование мочи на выявление определенных субстра­тов, характерных для конкретного заболевания. Исследова­ние выполняется в качестве простого скрининга различных метаболических заболеваний, особенно галактоземии. Вы­явление в моче галактозы приводит к отсутствию в моче глюкозы (глюкозы оксидазы) (Clinitest).

   TORCH-титры и исследование культур мочи при диагности­ке ЦМВ. Использование титров TORCH менее предпочти­тельно, чем экспресс-диагностика, т. е. прямое определение вирусной инфекции или выявление антител IgM. ПЦР-диагностические исследования чрезвычайно эффективны в про­ведении диагностики конкретных инфекционных заболева­ний.

   Другие исследования. Проведение более конкретных иссле­дований показано при диагностике конкретных причин конъюгированной гипербилирубинемии.

   • а. Выявление в моче органических кислот и аминокислот в плазме выполняется при диагностике врожденных на­рушений метаболизма, ведущих к развитию неонатальной дисфункции печени. Высокие концентрации тиро­зина и метионина и их метаболические производные, определяемые в моче, характерны для тирозинемии.
   • б. Определение уровня ai-антитрипсина в сыворотке крови. Повышение уровня сывороточного ai-антитрипсина и вы­явление псевдо-Шифф-положительных цитоплазматических гранул при биопсии печени указывают на нали­чие у больного печеночного некроза и фиброза.
   • в. Исследование пота проводится при диагностике муковисцидоза.

   Рентгенологические исследования

   1. Рентгенография органов грудной клетки. Наличие сердеч­но-сосудистой патологии в ряде случаев сопутствует били-арной атрезии. Аномалии скелета, такие как позвонки в форме «летящей бабочки», могут указывать на синдром Алажиля.
   2. УЗИ. Этот простой и неинвазивный тест должен выполнять­ся всем младенцам с холестазом. УЗИ позволяет выявить малые размеры или отсутствие желчного пузыря, что наво­дит на мысль о билиарной атрезии, в то время как наличие нормального желчного пузыря позволяет скорее всего ис­ключить данный диагноз. УЗИ является чувствительным методом для выявления хирургических причин неонаталь-ного холестаза, таких как киста общего желчного протока или структурные аномалии желчных протоков.
   3. Гепатобилиарное сканирование осуществляется путем введе­ния контрастного вещества, выводимого с желчью. Гепатоби-лисцинтиграфия проводится с помощью введения гепатоби-лиарной иминодиуксусной кислоты (HIDА), выполняется с помощью введения этиловой гепатобилиарной иминодиук­сусной кислоты (EHIDA) и путем введения р-изопропилаце-танилдеиминодиуксусной кислоты (PIPIDA). Внутривенное введение меченного технеция позволяет получить четкое изображение желчных протоков. Серийные снимки выполняются в течение 24 ч. Отсутствие визуализации контраст­ного вещества в кишечнике позже чем через 24 ч считается патологией и свидетельствует о билиарной обструкции или гепатоцеллюлярной дисфункции. Чувствительность этого теста для выявления билиарной атрезии высока, но специ­фичность по-прежнему остается низкой. Нарушение (выра­женного замедления) выделения рентгеноконтраста обу­словливают неонатальный гепатит, избыточное проведение парентерального питания и септооптическую дисплазию, что должно учитываться при постановке диагноза билиар­ной атрезии. Считается, что введение фенобарбитала в те­чение нескольких дней до исследования позволяет улучшить точность исследования.
   4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Чувствительность и специфичность метода пре­восходны. При наличии обтурации в области желчных про­токов процедура является как диагностической, так и ле­чебной. Технически ЭРХПГ сложна в выполнении и в насто­ящее время играет ограниченную роль в оценке холестаза новорожденных. В последнее время в руках опытных спе­циалистов отмечается значительное снижение количества осложнений.

   Другие исследования

   1. Чрескожная биопсия печени — единственный и наиболее информативный метод выявления неонатального холеста­за, однако интерпретация результатов биопсии требует ис­следования материала опытным патологоанатом, работаю­щим с диагностикой заболеваний печени. При выполнении биопсии печени на начальных стадиях заболевания, билиарная атрезия почти неотличима от проявлений гепатита. В настоящее время выполнение биопсии безопасно даже у младенцев. Биопсия печени проводится у детей с холеста-зом неясного генеза.
   2. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). По данным нескольких докладов, на сегодняшний день ре­зультаты такого исследования обнадеживающи, но получе­ние четких выводов невозможно. Процедура требует прове­дения глубокой седации или общей анестезии. На основа­нии имеющихся в настоящее время данных, МРХПГ не рекомендуется при оценке холестаза у новорожденных.