Гипербилирубинемия прямая (конъюгированная). Ведение пациентов.

Лечение

Достаточно мало состояний, вызывающих развитие неонатального холестаза, подлежат лечению. Данные заболевания (например, билиарная атрезия и киста общего желчного протока) требуют проведения своевременной диагностики и ле­чения. Лечение в основном эффективно и должно быть направ­лено на купирование и профилактику развития осложнений хронического холестаза, таких как зуд, мальабсорбция, дефи­цит питательных веществ и портальная гипертензия. Лечение включает нутрилогическую поддержку и витаминотерапию жирорастворимыми витаминами.

1. Специальные молочные смеси. Предпочтительно использо­вать молочные смеси, содержащие сред нецепочечные тригли-цериды, поскольку они лучше усваиваются независимо от имеющейся концентрации желчных кислот.
2. Введение среднецепочечных триглицеридов. При отсутствии достаточного количества желчных кислот длинноцепочеч-ные триглицериды плохо поглощаются. Таким образом, де­тям с холестазом часто необходима диета, включающая вве­дение среднецепочечных триглицеридов, которые абсорби­руются без воздействия солей желчных кислот. Молочные смеси, содержащие среднецепочечные триглицериды, вклю­чают Portagen и Pregestimil. Младенцам, находящимся на грудном вскармливании, следует дополнительно вводить смеси с среднецепочечными триглицеридами.
3. Витаминотерапия. Мальабсорбция жира влияет на содер­жание адекватных уровней жирорастворимых витаминов у младенцев с конъюгированной гипербилирубинемией. В та­ком случаев требуется введение витаминов A, D, Е, К. При развитии у младенца кровотечения необходимо дополни­тельное введение витамина К.
4. Диета. Исключение из диеты галактозы и фруктозы позво­ляет предотвратить развития цирроза печени и других про­явлений галактоземии и наследственной непереносимости фруктозы. Диетические ограничения могут также исполь­зоваться при лечении тирозинемии, но обычно менее успеш­но. В большинстве других метаболических причин холеста-тической желтухи специфической диетической терапии не требуется.

Фармакологическая терапия

1. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК, Actigall, Урсофальк) является естественным дигидроксилом желчных кислот и конкурирует с токсичными желчными кислотами в процессе абсорбции в тонкой кишке и на мембране гепатоцитов. Введе­ние данного препарата позволяет разрешить холестаз следую­щими способами: поставка желчных кислот для образования более гидрофобных желчных кислот, а также стимулирова­ние желчеоттока. При использовании в комплексной терапии УДХК удается достичь снижения уровня аминотрансфераз и других биохимических маркеров у больных с вирусными при ПСВХ. Рекомендуемая для замедления прогрессирования фиброза печени доза составляет 20 мг/кг/сут. в несколько приемов. Общим побочным эффектом является диарея, которая обычно уменашается в ответ на снижение дозы.
2. Фенобарбитал. Механизмом действия препарата является повышение синтеза желчных кислот, увеличение секреции желчи и стимуляция печеночных микросомальных фермен­тов. Рекомендуемая доза составляет 3-5 мг/кг/сут. Исполь­зование фенобарбитала ограничивается его влиянием на по­веденческие реакции и выраженный седативный побочный эффект.
3. Холестирамин связывает желчные кислоты в просвете ки­шечника, тем самым уменьшая энтерогепатическую цирку­ляцию желчных кислот, что приводит к повышению экс­креции желчи с каловыми массами и повышению синтеза печенью желчных кислот из холестерина. Таким образом удается достичь и снижения уровня холестерина в сыворот­ке крови. Побочные эффекты включают недостаточность жирорастворимых витаминов, метаболический ацидоз и за­пор.
4. Рифампицин эффективен при лечении зуда, связанного с холестазом, но опыт использования данного препарата у но­ворожденных весьма ограничен. Перед лечением рифампи-цином следует контролировать реакцию пациентов на гепа-тотоксичность и своеобразные реакции гиперчувствитель­ности, такие как почечная недостаточность, гемолитическая анемия и тромбоцитопения.

Хирургическое лечение

1. Операция Касаи. Хирургическая процедура Касаи — дре­нирование желчи с помощью наложения портоэнтероанастомоза. Наиболее часто выполняется при наличии у пациен­та атрезии желчных протоков. Оптимальные результаты достигаются при выполнении процедуры Касаи до 8-недель-ного возраста младенца. Наиболее значимым предиктором долгосрочного результата является разрешение желтухи. Процедура используется в качестве этапа перед трансплан­тацией печени.
2. Трансплантация печени. При терминальной стадии заболе­вания трансплантация печени является неизбежным опера­тивным вмешательством и крайней мерой. В США наиболее частым показанием к выполнению данной операции слу­жит билиарная атрезия. В целом, в последив годы успехтрансплантации печени значительно возрос. В обзоре одно­го из научных центров представлены результаты 9-летнего опыта работы: выживание пациентов при трансплантации печени составляло 94% и 92% за 1 и 5 лет соответственно. Долгосрочные осложнения включают иммуносупрессию, ин­фекционный процесс, почечную недостаточность и замедле­ние роста.