Врожденные нарушения метаболизма с острым дебютом в неонатальном периоде. Классификация

А.  Классификация по времени возникновения. Из-за специфики данного руководства мы концентрируем основное внимание на метаболических расстройствах с началом развития в неонаталь­ном периоде и в младенчестве. Имейте в виду, что начало забо­левания имеет место и в более позднем возрасте или даже в под­ростковом периоде. Важно также понять, что даже при всеобъ­емлющих и хорошо организованных скрининговых программах обследования новорожденных ВНОВ в настоящее время прояв­ляются клинически раньше, чем врач получает результат вы­шеуказанных исследований.

В настоящее время получило широкое распространение ис­пользование тандемной масс-спектрометрии при скрининге но­ворожденных. Методика позволяет получить значимую биохи­мическую информацию посредством тандемного спектромет­рического анализа. Таким образом, неонатологи теперь часто сталкиваются с новыми вопросами, касающимися последую­щей оценки и лечения больных с положительным результатом скрининг-теста.

Б. Классификация по клинической картине. Выделение подразде­лов ВНОВ по клинической картине является наиболее удоб­ным подходом к установлению правильного диагноза. Заме­тим, что некоторые синдромы с дисморфозными особенностя­ми, как известно, могут являться ВНОВ (например, синдром Смита—Лемли—Опица или синдром Зеллвегера (см. пункт IX, А и Б)). Другие классические примеры ВНОВ в данной главе обсуж­даются лишь вкратце, так как они в неонатальном периоде кли­нически протекают бессимптомно (например, фенилкетонурия (ФКУ)). Обратите внимание, что некоторые скелетные дисплазии и расстройства, влияющие на формирование костей и хря­щей (не обсуждаемые здесь), строго говоря, также являются ВНОВ (например, точечная хондродисплазия ризомелический тип и гипофосфатазия). Следующая система классификации служит основой для более подробного обсуждения в данной главе. ВНОВ может клинически проявляться по-разному.

1.  Энцефалопатия с или без метаболического ацидоза.
2.  Нарушение функции печени.
3.  Сердечная недостаточность.
4.  Дисморфозные синдромы.
5.  Реже неиммунная фетальная водянка.

В. Классификация по биохимической основе заболеваний. Су­ществует концепция, разделяющая ВНОВ по биохимическим характеристикам. Это помогает понимать патогенез симптомов и разработавыть различные подходы к лечению. Однако дан­ная классификация более значима для ученых, чем для прак­тикующих врачей-неонатологов.

Эпидемиология. По некоторым оценкам, ВНОВ может достигать 20% от всех заболеваний среди доношенных новорожденных. В со­вокупности ВНОВ встречается более чем у 1 младенца из 500 живо­рожденных.

 

Патофизиология. Метаболические процессы, катализируемые бел­ковыми ферментами, закодированы генетически. Классический механизм развития дефекта метаболизма представляет недоста­точность или отсутствие того или иного фермента, в результате чего происходит накопление субстрата и преобразование в продук­ты, которые не присутствуют в норме. Кроме того, конечные про­дукты нормального пути метаболизма образуются в недостаточном количестве. Симптомы возникают в результате повышения уровня нормального субстрата (например, при нарушениях цикла мочеви­ны образуется аммиак, токсичный и приводящий к церебрально­му отеку, дисфункции центральной нервной системы и, в конеч­ном итоге, смерти). Кроме того, отсутствие нормальных конечных продуктов обмена веществ приводит к развитию симптомов (на­пример, отсутствие кортизола при дефиците 21-гидроксилазы [см. гл. 82]). Альтернативные продукты нарушают течение нор­мальных метаболических процессов (например, избыток пропио- нил-КоА участвует в реакциях, приводящих к ацетил-КоА-пропио- новой ацидемии). Наконец, невозможность деградации конечных продуктов метаболизма приводит к таким симптомам, как, напри­мер, дисфункция миокарда при гликогенозе типа II или гепатоме- галии при гликогенозе типа I. Время проявления клинической картины зависит от метаболитов, способных проникать через плаценту в пренатальном периоде. Эти вещества, как правило, низ­кой молекулярной массы и, следовательно, в пренатальном перио­де выводятся из организма плода и утилизируются в результате материнского метаболизма.