Врожденные нарушения метаболизма с острым дебютом в неонатальном периоде. Клинические проявления

Далее перечислены несколько конкрет­ных ситуаций, при которых необходимо исключить ВНОВ. В кли­нической практике необходимо исключать ВНОВ у любого больно­го новорожденного. Новорожденный имеет «ограниченный набор симптомов, которые часто неспецифичны». Дифференциальная диагностика симптомов, протекающих с такими признаками, как плохое питание, вялость, гипотония, рвота, гипотермия, судороги и нарушения дыхания, весьма обширна. При наличии вышеука­занных симптомов, как правило, думают о диагнозе «сепсис». Однако проведение своевременной диагностики позволяет провес­ти оценку и исключить другие причины развития данной патоло­гии, в том числе ВНОВ. С целью проведения дифференциального диагноза сепсиса и ВНОВ вполне достаточно провести лаборатор­ные исследования. Подобного рода лабораторные испытания име­ются в наличии в большинстве больниц и обсуждаются в следую­щих разделах.

 ВНОВ необходимо исключить в ряде ситуаций

1.  Наличие в анамнезе родственников новорожденного вне­запной детской смертности (братьев и сестер или младенцев мужского пола со стороны матери, других членов семьи).
2.  Кровное родство (риск существенно выше при аутосом- но-рецессивных заболеваниях; аутосомно-рециссивный тип наследования характерен для ВНОВ).
3.  Начальные признаки и симптомы заболевания на фоне пол­ного благополучия, которые могут длиться как в течение короткого периода времени так и до нескольких часов.
4. Неонатальный период у новорожденного может быть ничем не примечателен, что обычно характерно для детей с ОНМН.
5. Начало проведения энтерального питания может быть свя­зано с развитием клинических симптомов.
6. Непереносимость и отсутствие эффекта от обычного лече­ния, нехватка данных для подтверждения таких диагнозов как сепсис, патология ЦНС, кровотечение и другая врож­денная или приобретенная патология.
7. Прогрессирование симптомов.
8. Новорожденные с ВНОВ, как правило, доношены, но могут родиться и раньше срока. Необходимо провести исключе­ние диагноза транзиторной гипераммониемии новорожден­ных, которая обычно встречается у недоношенных младен­цев. Данная патология в этой главе обсуждается кратко. Точная причина гипераммониемии у данной группы паци­ентов остается неясной, но может быть связана с недоно­шенностью, а не с типичным ВНОВ.

Признаки и симптомы различных ВНОВ приведены в табл. 93-2. В табл. 93-3 перечислены некоторые заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ВНОВ. Помните, что симптомы могут перекрываться такими частыми состояниями, встречаю­щимися у новорожденных с ВНОВ, как транзиторное тахипноэ новорожденных, или угрозой развития сепсиса по другим при­чинам. Иногда имеют место сразу две взаимосвязанные патоло­гии. Типичным примером является часто встречаемый у детей с галактоземией сепсис, вызванный кишечной палочкой.

Таблица 93-2. Признаки и симптомы, ассоциированные с метаболическими на­рушениями

Неврологические (гипотония, вялость, плохое сосание, судороги, кома)

Болезни гликогена, галактоземия, органическая ацидемия, наследственная непереносимость фруктозы, болезнь «кленового сиропа», нарушения цикла мочевины, гиперглицинемия, пиридоксиновая зависимость, пероксисомапьные нарушения, врожденные нарушения гликозилирования, нарушение окисления жирных кислот, дефекты дыхательной цепи

Гепатомегалия/дисфункция печени

Лизосомальные болезни накопления, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, болезнь гликогена, тирозинемия, недостаточность си -антитрипсина, болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика, болезнь Вольмана, дефекты окисления жирных кислот и дефекты дыхательной цепи

Гипербилирубинемия

Галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия, недостаточность си-антитрипсина, синдром Криглера-Найара, другие нарушения метаболизма билирубина

Таблица 93-2. Признаки и симптомы, ассоциированные с метаболическими на­рушениями (продолжение)

Неиммунная водянка

Болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика, GM-i ганглиозидоз, врожденные нарушения гликозилирования

Кардиомегалия / кардиомиопатия

Гликогеновые болезни типа II, дефекты окисления жирных кислот, дефекты дыхательной цепи

Макроглоссия

GM-i ганглиозидоз, гликогеновые болезни типа II Аномальный запах

Болезнь «кленового сиропа» (запах кленового сиропа или жженого сахара); изовалериановая ацидемия, глутаровая ацидемия (запах потных ног); дефицит ГМГ-КоА-лиазы (запах мочи кошки)

Аномальное оволосение

Аргининосукцинатная ацидемия, лизинурическая непереносимость белка, синдром курчавых волос Менкеса

Гипогликемия

Галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия, болезнь «кленового сиропа», болезни гликогена, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия, дефекты окисления жирных кислот, дефекты дыхательной цепи

Кетоз

Органическая ацидемия, тирозинемия, метилмалоновая ацидемия, болезнь «кленового сиропа»

Метаболический ацидоз

Галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы,

болезнь «кленового сиропа», болезни гликогена, органическая ацидемия

Гипераммониемия

Дефекты цикла мочевины, транзиторная гипераммониемия новорожденного, органическая ацидурия, дефицит ГМГ-КоА-лиазы, нарушение окисления жирных кислот

Нейтропения

Органическая ацидемия (особенно метилмалоновая и пропионовая); некетоновая гиперглицинемия, дефицит карбамилфосфатсинтетазы

Тромбоцитопения

Органическая ацидемия, лизинурическая непереносимость белка

Дисморфозные особенности

Глутаровая ацидурия типа II, 3-гидроксиизобутаровая ацидурия, синдром Смита-Лемли-Опица, пероксисомальные нарушения, врожденные нарушения гликозилирования

Кисты почек

Глутаровая ацидурия типа II, пероксисомальные нарушения

Таблица 93-2. Признаки и симптомы, ассоциированные с метаболическими на­рушениями (окончание)

Аномалии глаз (например, глаукома, ретинопатия)

Галактоземия, лизосомальные нарушения, пероксисомальные нарушения

Аномальное распределение жира / втянутые соски

Врожденные нарушения гликозилирования

Эпифизарная зернистость на рентгенограмме

Пероксисомальные нарушения (синдром Зеллвегера, адренолейкодистрофия новорожденных, ризомелическая точечная хондродисплазия)

ГМГ — З-гидрокси-З-метилглутарил; КоА — кофермент А.

Таблица 93-3. Ошибочные диагнозы при метаболических нарушениях новорож­денных

• Бактериальный сепсис
• Острая вирусная инфекция
• Асфиксия
• Непроходимость желудочно-кишечного тракта
• Печеночная недостаточность, гепатит
• Патология центральной нервной системы
• Стойкая легочная гипертензия
• Кардиомиопатия
• Нервно-мышечные расстройства

В. Бессимптомные ВНОВ новорожденных. Нелеченая ФКУ у но­ворожденных протекает бессимптомно. Однако заболевание вызывает необратимое повреждение головного мозга, в то вре­мя как какие-либо клинические проявления отсутствуют. Убе­дитесь, что у новорожденного были проведены скрининг-тесты и оцените результаты исследования по мере их поступления. Раннее выявление ФКУ у новорожденных позволяет своевре­менно продумать план лечения, который предотвращает разви­тие умственной отсталости (см. пункт XI).

Г. С диагностическими и лечебными целями необходимо обсу­дить основные клинические признаки, протекающие в основ­ном в пяти вариантах: ВНОВ с развитием энцефалопатии, ВНОВ с развитием дисфункции печени, ВНОВ с сердечной не­достаточностью, ВНОВ с развитием дисморфозных синдромов, а также ВНОВ с развитием неиммунной водянки (пункты VI-X). Потоковые алгоритмы, представленные на рис. 93-1 и 93-2, предназначены для оказания помощи в диагностическом об­следовании пациентов. Подробная информация о различных лабораторных исследованиях изложена в пункте

Основные клинические проявления

Врожденные нарушения ме­таболизма протекают с развитием энцефалопатии. Энцефалопа­тия, развивающаяся на фоне ВНОВ, клинически часто неотличима от развивающейся на фоне гипоксически-ишемического инсульта или другой патологии ЦНС (кровоизлияние или инфекционные заболевания). Нарушение давления (гипотония, а также гипертония может быть центрального происхождения) и аномальные дви­жения и судороги четко указывают на задействование в процессе ЦНС. Клинически судороги могут проявляться как причмокива­ние, высовывание языка, «велосипедные» движения нижними ко­нечностями, опистотонус, тремор и тоникоклонические движения. При тяжелой энцефалопатии судорожная активность визуализи­руется на электроэнцефалограмме при использовании обычного прикроватного электроэнцелографа и прикроватного мониторин­га с амплитудной интегрированной энцефалографией. Диссоции­рованные паттерны обнаруживаются при аЭЭГ и выявляются при менее тяжелой энцефалопатии.