Герминальный матрикс и внутрижелудочковое кровоизлияние. Лабораторные исследования и лечение.

Ведение пациентов

А.   Пренатальная профилактика

1.  Предотвращение развития преждевременных родов.
2.  Нежелательна транспортировка в период внутриутробного развития.
3.  Данные свидетельствуют о том, что активные преждевре­менные роды являются фактором риска для развития ВЖК на ранних сроках и велика защитная роль кесарева сече­ния. Тем не менее Андерсон (Anderson) с соавторами пока­зали, что выполнение кесарева сечения до активной фазы родов приводит к снижению частоты тяжелого ВЖК и к меньшей прогрессии тяжелых проявлений ВЖК, хотя не влияет на общую заболеваемость ВЖК.
4.  Дородовое проведение стероидной терапии. Несколько круп­ных многоцентровых исследований продемонстрировали выраженную эффективность дородового введения стерои­дов с целью предупреждения развития ВЖК. В одном из проведенных исследований отмечено снижение заболевае­мости кровоизлиянием в ГМ и ВЖК в два—три раза у ново­рожденных, чьи матери получили полный курс дородового введения стероидов по сравнению с детьми, чьи матери не получили стероиды или которым проводился неполный курс (< 48 ч). Кроме того, данная терапия оказывает бла­готворное влияние на респираторный статус. Предотвраще­ние развития ВЖК является составной частью повышения сосудистой целостности, снижения дыхательной недоста­точности и, возможно, снижения продукции цитокинов.

Бликштайн (Blickstein) с коллегами сообщили, что за­вершение курса (48 ч) дородового введения стероидов на сроке между 24 и 32 неделями гестации привело к сниже­нию в 2,5 раза заболеваемости ГМ/ВЖК (7,7% против 19,4%) при многоплодной беременности.

Б. Послеродовая профилактика

1.  Избежание развития асфиксии.
2.  Избежание выраженных колебаний артериального давле­ния.
3.  Следует избегать быстрого введения вазодилататоров и ги­пертонических растворов.
4.  Использование с осторожностью препаратов сердечно-сосу­дистой поддержки для предотвращения гипотензии.
5.  Коррекция нарушений кислотно-основного равновесия.
6.  Коррекция коагуляционных расстройств.
7.  Избежание плохой синхронизации пациента с аппаратом искусственной вентиляции легких при проведении механи­ческой вентиляции; рассмотрение возможности проведения медикаментозной седации.
8.  Послеродовое введение индометацина. Мент (Ment) с соав­торами в 1994 г. сообщили, что низкие профилактические дозы индометацина позволяют значительно снизить заболе­ваемость и тяжесть ВЖК. Однако введение индометацина не имеет положительного эффекта в лечении ВЖК. После­дующие литературные обзоры и отчеты в течение последую­щих лет не подтвердили эффективность индометацина в виде профилактики для предотвращения ВЖК. Данный вопрос, таким образом, остается спорным. Имеются сооб­щения о снижении мозгового кровотока после введения ин­дометацина, а также отсутствие каких-либо различий в долгосрочных неврологических результатах при сравнении группы новорожденных, которым проводилась терапия ин- дометацином и которым лечение не проводилось. Совсем не­давно Мент с соавторами сообщили о результатах катамне- стического наблюдения у детей школьного возраста, родив­шихся недоношенными. Отмечено улучшение вокабулярных баллов у лиц мужского пола в ответ на постнатальное введе­ние индометацина. В том же году Миллер (Miller) с соавто­рами заявили о меньшей траматизации белого вещества при введении 3-6 доз низкодозированного индометацина ново­рожденным на сроках гестации <28 недель.

Большая часть споров сегодня касается введения низких профилактических доз индометацина для профилактики или улучшения лечения при ГМ/ВЖК. Проблемой являет­ся развитие осложнений, связанных с использованием ин­дометацина, в том числе развитие некротизирующего энте­роколита, спонтанной перфорации кишки, снижение функ­ции почек (хотя и в большинстве случаев транзиторная) и угрозы развития стойкой легочной гипертензии.

В.   Лечение острой кровопотери

1.  Общая поддерживающая терапия для поддержания нор­мального объема крови и стабилизация кислотно-основного статуса.
2.  Избежание колебаний артериального и венозного давления крови.
3. Последующие серийные методы визуализации (УЗИ черепа и головного мозга и КТ) для выявления прогрессирующей гидроцефалии. См. предыдущий раздел о гидроцефалии.

Прогноз

А. Краткосрочные результаты ГМ/ВЖК напрямую зависят от массы тела новорожденного при рождении, гестационного воз­раста и последующей тяжести геморрагического инсульта в незрелом головном мозге. За период времени 1995-1996 гг. и 1997-2002 гг. у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении по данным Национального института детского здоровья и развития человека отмечено сохранение выжива­емости на уровне 84—85% . Между тем при развитии тяжелого ВЖК выживаемость остается неизменной на уровне 12%. В 1997—2002 гг. проводилось обследование новорожденных с массой тела 501—1500 г. Исследование продемонстрировало 15% -ю смертность и 25% -ю выживаемость с краткосрочными осложнениями в виде бронхолегочной дисплазии, тяжелого ВЖК и некротизирующего энтероколита. Примерно 60% -я вы­живаемость младенцев отмечена без развития краткосрочных осложнений. Тем не менее долгосрочные результаты являются предметом множества нерешенных вопросов.

Б. Долгосрочные основные неврологические осложнения ГМ/ВЖК зависят прежде всего от степени сопутствующих паренхиматоз­ных повреждений и иных краткосрочных осложнений. Было вы­явлено, что долгосрочные результаты по-видимому у новорож­денных с крайне низкой массой тела при рождении на момент выписки из больницы вызывают тревогу. В настоящее время исследования показывают, что в возрасте детей 8-9 лет по срав­нению с контрольной группой детей, рожденных доношенны­ми, имеет место поразительно низкое количество баллов IQ тес­та, больше проблем с учебой, плохая моторика, заметное увели­чение поведенческих проблем и значительное снижение слуха. К сожалению, несмотря на увеличение числа выживших детей с очень низкой массой тела при рождении с или без очевидного ГМ/ВЖК, имеет место пожизненная инвалидность пациентов данной группы.