Материнские факторы (табл. 97-2)

Таблица 97-2. Материнские факторы, влияющие на задержку внутриутробного развития

  • Гипертония при беременности ( > 140/90 мм рт. ст.)
  • Прибавка в весе ( < 0,9 кг / каждые 4 недели гестации)
  • Длина стопы плода ( < 4 см для гестационного возраста)
  • Синие пороки сердца Курение в больших объемах
  • Проживание на большой высоте
  • Злоупотребление психоактивными веществами и наркотиками
  • Невысокий рост
  • Низкий социально-экономический статус Анемия (гематокрит < 30%)
  • Астма
  • Вес при беременности ( < 50 кг)
  • Наличие в анамнезе детей с ЗВУР
  • Хроническая гипертония, сахарный диабет
  • Коллагеновые сосудистые болезни, такие как волчанка
  • Поражение почек
  • Тяжелое материнское недоедание
  • Многоплодная беременность
  • Ранний возраст матери
  • Преэклампсия
  • Наследственная тромбофилия
  1.  Снижение маточноплацентарного кровотока. Материнская патология, такая как преэклампсия, хронические реноваскулярные заболевания, гипертоническая болезнь, заболе­вания сосудов часто приводят к снижению маточноплацен­тарного кровотока и связанной с этим ЗВУР. Нарушения доставки кислорода и других важных питательных веществ существенно снижают развитие различных органов и опор­но-двигательного аппарата. Риск образования тромбоза со­судов плаценты повышается при наличии наследственной тромбофилии (мутации фактора V Лейдена, G20210A мута­ции протромбина, дефицит белков Сив, антитромбина III антикардиолипиновых антител, дефицит фактора VIII, му­тация метилентетраги дрофол атредуктазы).
  2.  Материнское недоедание. Основными факторами риска для развития ЗВУР являются небольшие размеры матери (рости вес при беременности), а также низкие показатели набора матерью веса в течение беременности. Низкий индекс массы тела определяется как (вес [кг]/высота [м ])/100 и является основным предиктором ЗВУР. Материнское недоедание при­водит к недостаточному питанию плода. Основой влияния пи­тания матери на вес новорожденного при рождении является общая калорийность потребляемой пищи, а не изолированно белки и жиры. В развивающихся странах ведущей причиной ЗВУР является тяжелое материнское недоедание. Отрица­тельное влияние на вес при рождении наиболее сильно оказы­вает голодание в последнем триместре гестации.
  3.  Многоплодная беременность. При наличии в матке более одного плода в период внутриутробного развития необходи­мо обеспечить мать оптимальным сбалансированным пита­нием. Прогрессивное снижение веса наблюдается именно у близнецов и тройни. У однояйцевых близнецов отмечается снижение доставки питательных веществ, вторичное по от­ношению к аномальному плацентарному кровотоку в ре­зультате артериовенозной связи в хорионической пластине.
  4.  Употребление матерью наркотических средств. См. гл. 95.

а. Сигареты и алкоголь. Хроническое употребление сига­рет и алкоголя четко связано с развитием ЗВУР. Влия­ние алкоголя и табака, независимо от дозы становятся все более серьезным и сопряжено с предсказуемыми тя­желыми последствиями.

б. Героин. Употребление матерью героина также связано с ЗВУР.

в. Кокаин. Употребление кокаина во время беременности связано с увеличением частоты возникновения ЗВУР. Причиной ЗВУР в таком случае является плацентарная недостаточность или прямое токсическое влияние на плод.

г. Другие. Другие препараты и химические агенты, вызы­вающие ЗВУР, включают известные тератогены, анти­метаболиты и лекарственные средства, такие как триме- тадион, варфарин и фенитоин. Каждый из указанных агентов является причиной развития характерных по­роков и синдромов. Применение в течение беременности стероидов и препаратов лития также связано с рождени­ем новорожденных с низкой массой тела при рождении.

  1.  Материнская гипоксемия. Гипоксемия наблюдается у мате­рей с гемоглобинопатией, особенно серповидноклеточной анемией. При этом у новорожденных часто наблюдается ЗВУР. Младенцы, рожденные матерями, живущими на больших высотах, как правило, имеют при рождении более низ­кий средний вес для своего гестационного возраста.
  2. Другие материнские факторы. Небольшой рост, молодой возраст матери, маленький интервал между беременностя­ми, аномалии матки, низкий социально-экономический ста­тус, низкий вес матери при рождении.

Плацентарные факторы

  1.  Плацентарная недостаточность. В первом и втором тримест­рах рост плода определяется в основном присущим конкрет­ному плоду потенциалом роста. В третьем триместре бере­менности плацентарные факторы (например, достаточное количество питательных веществ) играют для плода важ­ную роль и оказывают влияние на его рост. Когда срок бере­менности превышает потенциал плаценты развивается пла­центарная недостаточность с последующим нарушением развития плода. Данное явление чаще происходит на позд­них сроках беременности, но может развиться в любое вре­мя в течение беременности.
  2.  Анатомические проблемы. Различные анатомические фак­торы, такие как множественные инфаркты, аномалии пу­повины, тромбоз пупочных сосудов и гемангиомы предрас­полагают к развитию ЗВУР. Задержка происходит вдвое чаще при развитии лишь двух, а не трех сосудов пуповины. Преждевременная плацентарная отслойка уменьшает об­менную площадь поверхности, что приводит к нарушению роста плода. Неблагоприятные условия внутриутробного раз­вития напрямую влияют как на состояние плаценты, так и, соответственно, на развитие плода, поэтому у новорожденных со ЗВУР, как правило, имеет место небольшая плацента.
  3.  Другие. Плацентарная мозаичность, при которой плацен­тарная цитогенетика отличается от цитогенетики плода, обусловливает около 15% случаев ЗВУР. Риск рецидива не известен. Осаждение фибрина в децидуальной базальной мембране и межворсинчатом пространстве, а также мезен­химальная дисплазия связаны с повышенным риском тром­боза сосудов плаценты и развитием ЗВУР.

Патология плаценты при ЗВУР

  1. Маточноплацентарная недостаточность проявляется при­мерно у 70% новорожденных с ЗВУР. Нарушение экстрак­ции кислорода и доставки питательных веществ (глюкозы и аминокислот, см. ниже) приводят к развитию гипоглике­мии плода и гипоксии. Последнее связано с уменьшением размера и числа клеток, снижением веса головного мозга и более низким содержанием ДНК. В плаценте наблюдаетсяпаталогическая неадекватная инвазия в спиральные артерии, дисфункция трофобласта, усиление апоптоза, снижение тол­щины синцитиотрофобласта и патология ворсинок.
  1.  При ЗВУР плода имеет место снижение экспрессии плацен­тарной аминокислоты и липопротеинлипазных транспор­теров Ма++-АТФазы и Na+/H+, что приводит к снижению плазменного уровня аминокислоты и снижению обмена жирных кислот. Генетический импринтинг также играет роль (например, изменение в экперименте плацент-специфи- ческого гена инсулиноподобного фактора роста-2 (ИФР-2)).
  2.  Эндокринные ответы со стороны плода включают измене­ния в гипоталамо-гипофизарной оси в результате повы­шенного образования кортикотропин-рилизинг гормона, адренокортикотропного гормона, кортизола и снижения ИФР-1. Концентрация синтезируемых щитовидной желе­зой гормонов повышается. При этом уровень тироксина и трийодтиронина остается низким, как и сывороточный уро­вень витамина D и остеокальцина. При высоком уровне кор­тизола наблюдается снижение постнатального роста и раз­вития нервной системы.
  3. Факторы риска, связанные с плодом, матерью и плацентой изло­жены в табл. 97-1, 97-2, 97-3.

Таблица 97-3. Плацентарные факторы, влияющие на развитие ЗВУР

  • Два сосуда пуповины (одна артерия)
  • Отслойка плаценты, плацентарная гематома, предлежание плаценты Гемангиома
  • Единственная пупочная артерия Инфаркт
  • Аберрантное строение пуповины
  • Круговая плацентация
  • Замкнутая плацентарная мозаичность
  • Массивное осаждение фибрина на ворсинках (иммуноопосредованное)
  • Хронический плацентарный эндоваскулит неизвестной этиологии
  • Плацентарные мезенхимальные дисплазии