Материнские факторы (табл. 97-2)
Таблица 97-2. Материнские факторы, влияющие на задержку внутриутробного развития
- Гипертония при беременности ( > 140/90 мм рт. ст.)
- Прибавка в весе ( < 0,9 кг / каждые 4 недели гестации)
- Длина стопы плода ( < 4 см для гестационного возраста)
- Синие пороки сердца Курение в больших объемах
- Проживание на большой высоте
- Злоупотребление психоактивными веществами и наркотиками
- Невысокий рост
- Низкий социально-экономический статус Анемия (гематокрит < 30%)
- Астма
- Вес при беременности ( < 50 кг)
- Наличие в анамнезе детей с ЗВУР
- Хроническая гипертония, сахарный диабет
- Коллагеновые сосудистые болезни, такие как волчанка
- Поражение почек
- Тяжелое материнское недоедание
- Многоплодная беременность
- Ранний возраст матери
- Преэклампсия
- Наследственная тромбофилия
- Снижение маточноплацентарного кровотока. Материнская патология, такая как преэклампсия, хронические реноваскулярные заболевания, гипертоническая болезнь, заболевания сосудов часто приводят к снижению маточноплацентарного кровотока и связанной с этим ЗВУР. Нарушения доставки кислорода и других важных питательных веществ существенно снижают развитие различных органов и опорно-двигательного аппарата. Риск образования тромбоза сосудов плаценты повышается при наличии наследственной тромбофилии (мутации фактора V Лейдена, G20210A мутации протромбина, дефицит белков Сив, антитромбина III антикардиолипиновых антител, дефицит фактора VIII, мутация метилентетраги дрофол атредуктазы).
- Материнское недоедание. Основными факторами риска для развития ЗВУР являются небольшие размеры матери (рости вес при беременности), а также низкие показатели набора матерью веса в течение беременности. Низкий индекс массы тела определяется как (вес [кг]/высота [м ])/100 и является основным предиктором ЗВУР. Материнское недоедание приводит к недостаточному питанию плода. Основой влияния питания матери на вес новорожденного при рождении является общая калорийность потребляемой пищи, а не изолированно белки и жиры. В развивающихся странах ведущей причиной ЗВУР является тяжелое материнское недоедание. Отрицательное влияние на вес при рождении наиболее сильно оказывает голодание в последнем триместре гестации.
- Многоплодная беременность. При наличии в матке более одного плода в период внутриутробного развития необходимо обеспечить мать оптимальным сбалансированным питанием. Прогрессивное снижение веса наблюдается именно у близнецов и тройни. У однояйцевых близнецов отмечается снижение доставки питательных веществ, вторичное по отношению к аномальному плацентарному кровотоку в результате артериовенозной связи в хорионической пластине.
- Употребление матерью наркотических средств. См. гл. 95.
а. Сигареты и алкоголь. Хроническое употребление сигарет и алкоголя четко связано с развитием ЗВУР. Влияние алкоголя и табака, независимо от дозы становятся все более серьезным и сопряжено с предсказуемыми тяжелыми последствиями.
б. Героин. Употребление матерью героина также связано с ЗВУР.
в. Кокаин. Употребление кокаина во время беременности связано с увеличением частоты возникновения ЗВУР. Причиной ЗВУР в таком случае является плацентарная недостаточность или прямое токсическое влияние на плод.
г. Другие. Другие препараты и химические агенты, вызывающие ЗВУР, включают известные тератогены, антиметаболиты и лекарственные средства, такие как триме- тадион, варфарин и фенитоин. Каждый из указанных агентов является причиной развития характерных пороков и синдромов. Применение в течение беременности стероидов и препаратов лития также связано с рождением новорожденных с низкой массой тела при рождении.
- Материнская гипоксемия. Гипоксемия наблюдается у матерей с гемоглобинопатией, особенно серповидноклеточной анемией. При этом у новорожденных часто наблюдается ЗВУР. Младенцы, рожденные матерями, живущими на больших высотах, как правило, имеют при рождении более низкий средний вес для своего гестационного возраста.
- Другие материнские факторы. Небольшой рост, молодой возраст матери, маленький интервал между беременностями, аномалии матки, низкий социально-экономический статус, низкий вес матери при рождении.
Плацентарные факторы
- Плацентарная недостаточность. В первом и втором триместрах рост плода определяется в основном присущим конкретному плоду потенциалом роста. В третьем триместре беременности плацентарные факторы (например, достаточное количество питательных веществ) играют для плода важную роль и оказывают влияние на его рост. Когда срок беременности превышает потенциал плаценты развивается плацентарная недостаточность с последующим нарушением развития плода. Данное явление чаще происходит на поздних сроках беременности, но может развиться в любое время в течение беременности.
- Анатомические проблемы. Различные анатомические факторы, такие как множественные инфаркты, аномалии пуповины, тромбоз пупочных сосудов и гемангиомы предрасполагают к развитию ЗВУР. Задержка происходит вдвое чаще при развитии лишь двух, а не трех сосудов пуповины. Преждевременная плацентарная отслойка уменьшает обменную площадь поверхности, что приводит к нарушению роста плода. Неблагоприятные условия внутриутробного развития напрямую влияют как на состояние плаценты, так и, соответственно, на развитие плода, поэтому у новорожденных со ЗВУР, как правило, имеет место небольшая плацента.
- Другие. Плацентарная мозаичность, при которой плацентарная цитогенетика отличается от цитогенетики плода, обусловливает около 15% случаев ЗВУР. Риск рецидива не известен. Осаждение фибрина в децидуальной базальной мембране и межворсинчатом пространстве, а также мезенхимальная дисплазия связаны с повышенным риском тромбоза сосудов плаценты и развитием ЗВУР.
Патология плаценты при ЗВУР
- Маточноплацентарная недостаточность проявляется примерно у 70% новорожденных с ЗВУР. Нарушение экстракции кислорода и доставки питательных веществ (глюкозы и аминокислот, см. ниже) приводят к развитию гипогликемии плода и гипоксии. Последнее связано с уменьшением размера и числа клеток, снижением веса головного мозга и более низким содержанием ДНК. В плаценте наблюдаетсяпаталогическая неадекватная инвазия в спиральные артерии, дисфункция трофобласта, усиление апоптоза, снижение толщины синцитиотрофобласта и патология ворсинок.
- При ЗВУР плода имеет место снижение экспрессии плацентарной аминокислоты и липопротеинлипазных транспортеров Ма+/К+-АТФазы и Na+/H+, что приводит к снижению плазменного уровня аминокислоты и снижению обмена жирных кислот. Генетический импринтинг также играет роль (например, изменение в экперименте плацент-специфи- ческого гена инсулиноподобного фактора роста-2 (ИФР-2)).
- Эндокринные ответы со стороны плода включают изменения в гипоталамо-гипофизарной оси в результате повышенного образования кортикотропин-рилизинг гормона, адренокортикотропного гормона, кортизола и снижения ИФР-1. Концентрация синтезируемых щитовидной железой гормонов повышается. При этом уровень тироксина и трийодтиронина остается низким, как и сывороточный уровень витамина D и остеокальцина. При высоком уровне кортизола наблюдается снижение постнатального роста и развития нервной системы.
- Факторы риска, связанные с плодом, матерью и плацентой изложены в табл. 97-1, 97-2, 97-3.
Таблица 97-3. Плацентарные факторы, влияющие на развитие ЗВУР
- Два сосуда пуповины (одна артерия)
- Отслойка плаценты, плацентарная гематома, предлежание плаценты Гемангиома
- Единственная пупочная артерия Инфаркт
- Аберрантное строение пуповины
- Круговая плацентация
- Замкнутая плацентарная мозаичность
- Массивное осаждение фибрина на ворсинках (иммуноопосредованное)
- Хронический плацентарный эндоваскулит неизвестной этиологии
- Плацентарные мезенхимальные дисплазии