Клинические проявления
Диагностика
А. Выяснение гестационного возраста. Определение правильного гестационного возраста является обязательным условием. Для этого необходимо знать менструальный цикл, размер матки, время, когда мать почувствовала деятельность плода, провести УЗИ.
Б. Оценка состояния плода
- Клинический диагноз. Мануальная оценка веса и серийные измерения длины плода являются наиболее простыми диагностическими приемами. Однако исследования неточны и тем самым не позволяют доверять данным методам.
- УЗИ. На фоне надежности на сегодняшний день УЗИ при беременности позволяет выявлять нарушения роста плода, аномалии развития плода при проведении антропоморфных измерений. УЗИ в настоящее время — наиболее перспективный метод, применяемый для диагностики ЗВУР. Сегодня с высокой степенью точности применяются антропоморфные измерения.
а. Бипариетальный диаметр (БПР). При серийных измерениях БПР меньше оптимального — у 50—80% новорожденных субнормальный вес при рождении.
б. Абдоминальная окружность. Печень является первым органом, страдающим от последствий замедления темпов роста. Снижение роста абдоминальной окружности (< 5 мм в неделю) является ранним признаком асимметричной задержки роста и снижения хранения гликогена. Абдоминальная окружность < 10-го процентиля для гестационного возраста свидетельствует о замедлении роста.
в. Отношение окружности головы к абдоминальной окружности. Данное соотношение обычно по мере прогрессирования беременности изменяется. Во втором триместре окружность головы больше, чем абдоминальная. На сроке гестации примерно 32-36 недель, соотношение составляет 1:1, а после 36 недель абдоминальная окружность становится больше. Сохранение соотношения < 1 на поздних сроках беременности свидетельствует о развитии асимметричной ЗВУР.
г. Длина бедер. Длина бедра четко коррелирует с длиной плода и обеспечивает раннее и воспроизводимое измерение длины. Измерения длины бедра в динамике также
эффективны, как и измерения головы и позволяют своевременно выявить симметричную ЗВУР.
д. Плацентарная морфология и исследование амниотической жидкости помогает в разграничении конституционально небольшого плода от плода с отставанием роста. Например, плацентарное старение с олигогидрамнио- ном предполагает наличие у плода ЗВУР, в то время как нормальная морфология плаценты с нормальным количеством околоплодных вод указывает на конституционально маленький плод.
е. Измерения объема плаценты полезны для прогнозирования последующего роста плода. Соотношение плацентарного веса и объема уменьшается по мере уменьшения роста плода. ЗВУР со снижением размера плаценты, скорее всего, связана с ацидозом плода.
Допплеровское исследование различных сосудистых структур матери и плода все чаще используются для выявления, мониторинга и оптимизации времени родоразрешения при ЗВУР. Допплеровское исследование более эффективно в диагностике ЗВУР от умеренной до тяжелой степени ЗВУР. При развитии незначительной ЗВУР исследование не информативно. При допплеровском УЗИ визуализируют различные группы сосудов.
а. Маточные артерии. Исследование позволяет диагностировать ЗВУР уже на сроке гестации 12-14 недель. При выявлении стойких аномалий на сроке беременности 23—24 недели чувствительность исследования в прогнозировании ЗВУР составляет 75%.
б. Пупочная артерия. Исследуется для оценки плацентарной недостаточности. Как правило, сопротивление пупочной артерии на фоне увеличения сроков беременности уменьшается. Увеличение индекса пульсации (ИП), снижение конечной диастолической скорости (КДС) и отсутствие или регресс КДС происходят при прогрессировании недостаточности фетальных систем. Реверсия КДС ассоциирована с 20-68% смертностью.
в. Допплеровское исследование головного мозга плода позволяет рассчитать индекс пульсации (ИП) средней мозговой артерии и пиковой систолической скорости средней мозговой артерии (ПСС СМА) и используется для оценки состояния плода. При прогрессировании ЗВУР ПСС увеличивается. Аномальный ИП предшествует изменениям ПСС СМА. Указанные изменения не так важны в прогнозировании смертности.
г. Допплеровское исследование вен (венозный проток, полая вена, пупочная вена) предоставляет информацию о сердечно-сосудистой и дыхательной системе плода. Снижение венозного кровотока в пупочной вене и аномальные или ретроградные волны венозного протока наводят на мысль о желудочковой декомпенсации.
д. Аортальный перешеек. Абсолютная скорость потока снижается при снижении роста . гюда. Ретроградный поток в аортальном перешейке выраженно коррелирует с неблагоприятным перинатальным исходом.
- Биофизический профиль плода (БПП) используется для неинвазивного мониторинга.
- Кардиотокография (КТГ) в Европе используется для оценки сроков родоразрешения.
- Выявление состояния плода: компенсированный или де- компенсированный. При выявлении маточноплацентарной недостаточности наблюдается адаптация плода для поддержания адекватной церебральной оксигенации и роста.
а. Маточноплацентарная недостаточность приводит к увеличению сопротивления сосудов плаценты и гипок- семии плода за счет сокращения пуповинного кровотока. Плод реагирует на перераспределение крови вазодила- тацией сосудов головного мозга, брыжеечной вазоконст- рикцией, шунтированием через овальное отверстие, увеличением дробного извлечения кислорода (Ог), полиците- мией и относительным уменьшением потребления Ог- Скорость роста и веса плода снижаются. Нестрессовый тест, БПП и КТГ в норме. Снижение или отсутствие диастолического потока в пупочной артерии, повышение диастолического компонента в средней мозговой артерии может не наблюдаться. Плод находится в состоянии гипоксемии, но на данном этапе церебральный гипоксе- мии не наблюдается.
б. С прогрессированием недостаточности систем плода и мозговой гипоксемии и ацидемии вес плода не увеличивается, наблюдается олигогидроамнион, и снижение сердечного ритма плода с патологическим нестрессовым тестом, КТГ и БПП. Кровоток в пупочной артерии отсутствует или наблюдается изменение конечной диастолической скорости (КДС). Визуализируются глубокие волны при исследовании венозного протока, указывающие на развитие желудочковой дисфункции. При наличии у плода тяжелого ацидоза, ПСС СМА и ПИ СМА снижаются, что свидетельствует о неизбежной смерти плода.
- Снижение массы тела при рождении для своего гестационного возраста является наиболее простым методом диагностики ЗВУР. Однако этот метод имеет большую погрешность при выявлении конституционально маленьких новорожденных.
- Физикальное обследование. При наличии врожденных мальформаций и инфекционного процесса у группы новорожденных с ЗВУР обращает на себя внимание характерная внешность. Новорожденные при ЗВУР худые, с рыхлой, шелушащейся кожей на фоне недоразвития подкожной клетчатки, с ладьевидным животом и непропорционально большой головой.
- Необходимо применить соответствующие диаграммы роста. В настоящее время доступно несколько графиков роста, позволяющих провести оценку внутриутробного и постна- тального роста.
- Пондеральный индекс < 10-го процентиля помогает выявить новорожденных с ЗВУР, особенно тех, у которых масса тела при рождении менее 2500 г.
- Шкала Баллард. Срок беременности также можно оценить с помощью шкалы Баллард. Эта оценка позволяет определить гестационный возраст с точностью до 2-х недель у новорожденных, весом при рождении менее 999 г. Максимальная точность метода достигается в возрасте жизни 30—42 ч. Определение изолированно роста не может указывать на ЗВУР. Рассчитывайте пондеральный индекс как показано в пункте I. У младенцев с ЗВУР оценка по шкале Баллард более высокая, чем у недоношенного ребенка с тем же весом.