Синдром аспирации меконием. Ведение пациентов

Ведение пациентов

Ведение больных в пренатальном периоде. Ключ к ведению па­циентов с аспирацией мекония заключается в предотвращении развития САМ в течение пренатального периода.

1.  Идентификация пациентов с высокой степенью риска раз­вития САМ. Профилактика начинается с выявления у мате­ри факторов риска, способных привести к маточноплацен­тарной недостаточности и последующей гипоксии плода во время родов. При выявлении в течение беременности таких факторов риска индукция требуется уже на сроке 41 не­деля. Это действие помогает предотвратить развитие аспи­рации меконием.
2.  Мониторинг. Во время родов необходимо тщательное наб­людение и мониторинг состояния плода. При появлении ма­лейших признаков дистресса плода (например, появление окрашенной меконием амниотической жидкости при раз­рыве плодного пузыря, изменении частоты сердцебиений, тахикардии и др.) необходимо провести оценку благополу­чия плода, выполнить кардиологическое обследование пло­да, измерить уровень pH кожи головы. Если при обследова­нии специалисты выявляют угрозу плода, должны быть предприняты корректирующие меры или необходимо свое- ременное родоразрешение.
3.  Амниоинфузия. Матерям с умеренно или выраженно окра­шенной меконием амниотической жидкостью эффективно проведение амниоинфузии, снижающей децеллерации сер­дечного ритма плода путем снижения сжатия пуповины во время родов. Тем не менее эффективность методики в сни­жении риска или степени тяжести аспирации меконием в клинических исследованиях продемонстрирована не была.

Ведение пациента в родильной комнате. В подобных ситуациях необходимо вмешательство опытного неонатолога. Хорошими прогностическими признаками являются спонтан­ное дыхание, ЧСС > 100 уд./мин, спонтанные движения и физио­логическое сгибание конечностей (хороший мышечный тонус). В таких случаях можно ограничиться проведением ежедневного ухода (при отсутствии клинических признаков, независимо от консистенции мекония). Новорожденным с депрессией дыха­ния необходимо проведение экстренной эндотрахеальной инту­бации и проведение искусственной вентиляции легких. При этом проводится активная эвакуация мекония из дыхатель­ных путей и активная апирация из трахеобронхиального дере­ва с разряжением 100 мм води. ст. Если это возможно, прове­дения вентиляции с положительным давлением до окончания санации трахеобронхиального дерева следует избегать.

Ведение новорожденных при аспирации меконием. У новорож­денных с аспирацией меконием и его прохождении ниже голо­совых связок высок риск развития легочной гипертензии, синд­рома утечки воздуха, а также пневмонита. Данная категория пациентов требует внимательного наблюдения и исключения признаков дыхательной недостаточности.

Ведение пациентов с респираторными нарушениями

Туалет дыхательных путей. Если выполнение санации трахеи не приводит к должной очистке, целесообразно оставление эндотрахеальной трубки и проведение сана­ции и туалета через нее. Физиотерапия грудной клетки должна проводиться каждые 30 мин - 1 ч, что помогает очистить дыхательные пути. Физиотерапия грудной клетки противопоказана у лабильных новорожденных, при подозрении на легочную гипертензию новорожден­ных.

Исследование уровня газов артериальной крови. При осмотре новорожденных в отделении интенсивной тера­пии необходимо провести измерения уровня газов арте­риальной крови, что помогает провести оценку дыха­тельной недостаточности и своевременно начать допол­нительную подачу кислорода. Если пациенту требуется достижение FiC>2 >0,4 или имеются признаки выражен­ной лабильности для возможности осуществления забо­ра крови необходима установка артериального катетера.

Мониторинг кислорода. С помощью пульсоксиметра возможно получить важную информацию о тяжести рес­пираторного статуса новорожденного, а также провести экстренные действия в отношении предотвращения ги­поксемии, сравнивая уровни насыщения кислородом, полученные по данным пульсоксиметра, размещенного на правой руке с данными пульсоксиметра, установленным на нижних конечностях. Это помогает выявить новорож­денных с образованием шунта справа-налево, вторич­ного по отношению к легочной гипертонии.

Рентгенография грудной клетки должна быть выполне­на сразу после родов. Исследование помогает выделить группу пациентов с развитием дыхательной недостаточ­ности. Однако результаты, полученные при рентгеногра­фии органов грудной клетки, часто плохо коррелируют с имеющейся клинической картиной.

Антибактериальная терапия. Меконий тормозит обыч­ные бактериостатические качества околоплодных вод. Отличить аспирацию меконием от пневмонии рентгено­логически трудно. В обоих случаях на рентгенограмме органов грудной клетки имеют место инфильтраты и в обоих случаях необходимо начать проведение антибак­териальной терапии препаратами широкого спектра дей­ствия (ампициллин и гентамицин; для определения до­зировки см. гл. 132). Для полноценного лечения необхо­димо проведение бактериологического исследования с целью выявления соответствующих культур микроор­ганизмов.

Дополнительная кислородотерапия. Основной целью проведения кислородотерапии является предотвраще­ние эпизодов альвеолярной гипоксии, которая приводит к развитию гипоксической легочной вазоконстрикции и легочной гипертензии новорожденных. При прове­дении кислородотерапии поддерживается артериаль­ное давление кислорода по крайней мере в диапазоне 80-90 мм рт. ст. Некоторые специалисты предпочитают поддержание РаОг на более высоком уровне, поскольку риск развития ретинопатии у доношенных детей незна­чителен. Для предотвращения развития альвеолярной гипоксии требуется осторожное отлучение от кислоро­дотерапии. Многие пациенты крайне нестабильны, и от­лучение от кислорода должно проводиться медленно, иногда с темпами 1 %. Профилактика альвеолярной ги­поксии включает высокую настороженность для диаг­ностики синдромов утечки воздуха.

Искусственная вентиляция. Пациенты с тяжелыми за­болеваниями, которые находятся в состоянии дыхатель­ной недостаточности с гипоксемией и гиперкапниеи, требуют проведения искусственной вентиляции легких. Если ответ новорожденного на проведение классической искусственной вентиляции отсутствует, необходимо на­чать высокочастотную вентиляцию легких.

Оценка параметров. Параметры вентиляции должны быть адаптированы к конкретному пациенту. Данная категория больных требует более высокого давления вдоха и более быстрых темпов. Необходим выбор вспо­могательных режимов вентиляции, которые позволя­ют регулировать частоту механически автоматизиро­ванного дыхания. Кроме того, относительно короткое время вдоха позволяет достичь адекватного выдоха у пациентов, склонных к захвату воздуха.

Легочные осложнения. Клиницист должен всегда пом­нить о высоком риске развития синдрома утечки воз­духа. При необъяснимом ухудшении клинического состояния пациента необходимо исключить развитие пневмоторакса начать проведение диагностических и лечебных мероприятий. Пациенту с угрозой развития синдрома утечки воздуха при развитии ателектаза, захвата воздуха и снижения растяжимости легких может потребоваться поддержание высокого среднего давления в дыхательных путях. Подход к выбору режи­ма вентиляции должен быть направлен на предотвра­щение гипоксемии и обеспечение надлежащей вентиля­ции с самым низким средним давлением в дыхательных путях. Это позволяет снизить риск катастрофических последствий синдрома утечки воздуха.

Высокочастотная вентиляция легких. Высокочастотная вентиляция и высокочастотная осцилляторная венти­ляция в комбинации эффективны при лечении новорож­денных, у которых адекватная респираторная поддержка не может быть обеспечена с помощью традиционной вен­тиляции без использования чрезмерного давления в дыха­тельных путях. Методика также используется для дости­жения максимального положительного эффекта при ин­галяции оксида азота.

Сурфактант. Новорожденным с тяжелой формой САМ требуется проведение искусственной вентиляции лег­ких, выполнения рентгенологического исследования с целью доказательства паренхиматозного поврежде­ния легких. При этом необходимо как можно раньше начать проведение терапии сурфактантами, что ока­зывает положительный эффект. Из-за часто ассоции­рованной легочной гипертензии при проведении тера­пии сурфактантами для предотвращения последствий транзиторной обтурации дыхательных путей необходим тщательный осмотр трахеи и инстилляции в нее сурфактанта

Ингаляция оксида азота. Часто САМ осложняется ле­гочной гипертензией, которая подлежит лечению путем ингаляции оксида азота. Это приводит к селективной вазодилатации легочных артериол, действуя непосред­ственно на гладкие мышцы стенки сосудов, где активи­руется гуанилатциклаза, тем самым увеличивая коли­чество циклического гуанозинмонофосфата. Так как при достижении внутрисосудистого отсека инактивируется гемоглобин, при проведении ингаляции закись азота оказывает лишь локальный эффект. Ингаляция оксида азота оказывает минимальное воздействие на другие системы организма, но уровень метгемоглобина необхо­димо тщательно мониторировать (см. гл. 132). к. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. При отсутствии возможности проведения искусственной вентиляции легких пациенты вышеуказанной группы являются кандидатами на проведение ЭКМО. Если ин­декс оксигенации (Fi02 х среднее давление в дыхатель­ных путях Paw х 100 РаО2) > 40 при ассоциации с Paw > 20 см водн. ст., можно думать о необходимости проведения ЭКМО. По сравнению с другими новорож­денными, требующими ЭКМО, у новорожденных с аспи­рацией меконием имеют место высокие показатели выжи­ваемости (93-100%) (см. гл. 13).

Общие рекомендации по лечению. Новорожденные с САМ требуют проведения реанимационных мероприятий. Впос­ледствии у данной категории больных часто развиваются метаболические нарушения, такие как гипоксия, ацидоз, гипогликемия и гипокальциемия. Так как эти пациенты страдают от перинатальной асфиксии, после оказания спе­циализированной помощи во избежание развития органно­го поражения необходимо осуществление тщательного ди­намического наблюдения.

Прогноз. В основном причиной летального исхода служат развив­шиеся осложнения. Новые возможности терапии, такие как введе­ние экзогенного сурфактанта, гемофильтрация, ингаляция окси­дом азота и экстракорпоральная мембранная оксигенация позво­лили существенно снизить смертность до уровня < 5%. У тяжелых больных, перенесших аспирацию меконием, бронхолегочную дис­плазию или хроническое заболевание легких, может потребовать­ся проведение длительной искусственной вентиляции легких.

У пациентов с выраженной асфиксией могут развиться тяжелые неврологические нарушения.