Определение. Менингит у новорожденных представляет собой вос­паление окружающих головной мозг оболочек, вызываемое бак­териальной инфекцией и осложняющееся развитием патологии центральной нервной системы уже в первый месяц жизни. В дан­ный период жизни заболевание развивается наиболее часто.

Эпидемиология. Заболеваемость в развитых странах составляет 0,16—0,45 случаев на 1000 живорожденных. В низкоразвитых странах число случаев заболевания может быть выше.

Патофизиология. Наиболее часто инфекция распространяется ге­матогенным путем в результате обсеменения мозговых оболочек и ЦНС. В случаях патологии ЦНС или аномалий позвоночника (напри­мер, миеломенингоцеле) контаминация микроорганизмами проис­ходит прямым путем при инфицировании с кожи или при попада­нии микроорганизмов из окружающей среды. У новорожденных с менингитом часто имеет место вентрикулит, что делает лечение инфекции еще более затруднительным. Имеется также риск раз­вития васкулита, который может привести к кровотечению, тром­бозу и инсульту. Осложняют течение заболевания субдуральное кровоизлияние и абсцесс головного мозга.

Большинство микроорганизмов причастны к развитию неона­тального сепсиса новорожденных и способны вызвать менингит. Некоторые особо патогенны по отношению к ЦНС. Стрептококки группы В (особенно тип III) и грамотрицательные палочки (особен­но кишечная палочка с К1 антигеном) являются наиболее распрос­траненными возбудителями менингита. Другие болезнетворные микроорганизмы включают листерии (серотип IVb), стрептококки (энтерококки, пневмококки) и грамотрицательные кишечные бактерии (Klebsiella, Enterobacter, Serratia spp). У новорожден­ных с очень низкой массой тела при рождении в качестве возбуди­телей бактериальных менингитов необходимо рассматривать коа- гулазонегативные стафилококки.

При аномалиях ЦНС с наличием открытых дефектов или обра­зованием, например, вентрикулоперитонеальных шунтов, стафи­лококковое поражение (золотистый и эпидермальный стафило­кокк) более распространено, заболевание, как было описано выше, также может быть вызвано другой эпидермальной флорой, в том числе стрептококками и дифтероидами. В литературе в качестве этиологических факторов менингита также было описано много необычных микроорганизмов, включая грибы и анаэробы.

Факторы риска. У недоношенных детей с сепсисом имеет место го­раздо более высокая частота (до 3 раз) развития инфекции ЦНС, чем у доношенных новорожденных. Особые характеристики неко­торых бактерий делают их более вирулентными, особенно для но­ворожденных (например, наличие капсульного полисахарида GBS типа III, Е. coli К1 и L. monocytogenes серотипа IVb содержат сиало- кислоты в высоких концентрациях). Новорожденные с патологией ЦНС, которым необходимо выполнение вентрикулоперитонеаль­ных шунтирующих процедур, также подвержены повышенному риску развития менингита.

Клинические проявления

Клинические проявления, как прави­ло, неспецифичны и неотличимы от симптомов сепсиса. При подо­зрении у новорожденного сепсиса или другого инфекционного про­цесса необходимо исключить менингит. Признаки и симптомы ме­нингита включают вялость, раздражительность, температурную нестабильность, расстройства дыхания, вздутие живота, одышку или цианоз. Поздние проявления менингита включают выпуклый передний родничок, судороги и кому. Менингитом может сопро­вождаться синдром несоответствующей продукции антидиурети- ческого гормона.

Диагностика

Лабораторные исследования. Для выявления этиологического фактора менингита необходимо исследование спинномозго­вой жидкости. Данное исследование является единственным способом подтверждения диагноза. Примерно у 15-50% ново­рожденных с положительным результатом бактериального по­сева СМЖ наблюдается отрицательный результат посева кро­ви.

  1. Микробиологические исследования. Выделение культуры микроорганизмов из СМЖ — «золотой» стандарт диагнос­тики бактериального менингита. Результаты микробио­логических посевов могут быть положительными на фоне отсутствия либо минимальных изменений при исследова­нии состава СМЖ.
  2. Плеоцитоз СМЖ носит переменный характер. Нормальный диапазон значений составляет 0—35 лейкоцитов, некоторые из которых могут быть полиморфноядерными. Предполага­ется, что у новорожденных нормальный уровень лейкоци­тов в СМЖ схож с таковым у здоровых взрослых и содержит 5 кл./мм . Реактивный плеоцитоз возможен при развитии вторичного кровоизлияния в ЦНС.
  3. Грамокрашенные мазки полезны для более быстрой диффе­ренциальной диагностики и с целью определения первона­чальной классификации возбудителя.
  4. Уровень глюкозы в СМЖ должен сравниваться с уровнями глюкозы в сыворотке крови. Нормальное значение глюкозы в СМЖ составляет от половины до двух третей сывороточ­ных значений.
  5. Уровень белка в СМЖ, как правило, повышен, хотя нор­мальные значения у новорожденных данной группы, осо­бенно у недоношенных, могут быть гораздо выше, чем в более позднем возрасте, и в образце определяют наличие крови.

Б. Рентгенологические исследования рекомендуются для выяв­ления осложнений менингита, особенно при сложном клини­ческом течении. Инфицирование некоторыми микроорганиз­мами, такими как Citrobacter koseri и Enterobacter sakazakii, предрасполагает к развитию абсцессов головного мозга. Наибо­лее полезным и неинвазивным методом визуализации является УЗИ, при котором можно получить информацию о состоянии и размере желудочков, воспалении (эхогенные нити) и наличии кровоизлияния. КТ или МРТ полезны в выявлении церебраль­ных абсцессов и позже при проведении лечения помогают в определении областей размягчения головного мозга, при кото­ром необходимо проведение длительной терапии.

Ведение пациентов. Необходимо принять меры по изоляции (как и для всех инфекционных заболеваний), в том числе изоляции мате­рей, и неонатальные меры предосторожности — прекратить кормле­ние грудью, а также посещения (подробную информацию см. в при­ложении Е).

Лекарственная терапия. Информация по дозировке и другая фармакологическая информация представлены в гл. 132. (При­мечание: дозы для ампициллина, нафциллина и пеницилли­на G при лечении менингита удваиваются.)

Эмпирическая терапия. Оптимальный антибиотик выбора зависит от чувствительности возбудителей, выявленной при выполнении бактериологического исследования.

Дополнительная терапия. В отличие от детского менинги­та, дексаметазон не дает положительного результата при лечении неонатального менингита. Адъювантная терапия должна быть направлена на коррекцию иммунного статуса новорожденного, в том числе стимуляцию роста гемопоэтических факторов или внутривенного ведения иммуноглобу­линов. Однако выраженных положительных результатов получено не было.

Поддерживающая терапия и мониторинг осложнений. Окруж­ность головы следует измерять ежедневно, неврологическое об­следование проводят еще чаще. Диагностические методики ви­зуализации (особенно МРТ) полезны для понимания прогноза заболевания. Все новорожденные с менингитом должны дол­госрочно наблюдаться неврологом в динамике.

Прогноз. Уровень смертности за последние 15 лет снизился до 3—13% по сравнению с 25—30%, имеющими место несколько десятилетий назад. Обращает на себя внимание более высокий уровень (> 50%) развития последствий со стороны нервной системы, и эта цифра за последние годы не изменилась.