Определение. Менингит у новорожденных представляет собой воспаление окружающих головной мозг оболочек, вызываемое бактериальной инфекцией и осложняющееся развитием патологии центральной нервной системы уже в первый месяц жизни. В данный период жизни заболевание развивается наиболее часто.
Эпидемиология. Заболеваемость в развитых странах составляет 0,16—0,45 случаев на 1000 живорожденных. В низкоразвитых странах число случаев заболевания может быть выше.Патофизиология. Наиболее часто инфекция распространяется гематогенным путем в результате обсеменения мозговых оболочек и ЦНС. В случаях патологии ЦНС или аномалий позвоночника (например, миеломенингоцеле) контаминация микроорганизмами происходит прямым путем при инфицировании с кожи или при попадании микроорганизмов из окружающей среды. У новорожденных с менингитом часто имеет место вентрикулит, что делает лечение инфекции еще более затруднительным. Имеется также риск развития васкулита, который может привести к кровотечению, тромбозу и инсульту. Осложняют течение заболевания субдуральное кровоизлияние и абсцесс головного мозга.
Большинство микроорганизмов причастны к развитию неонатального сепсиса новорожденных и способны вызвать менингит. Некоторые особо патогенны по отношению к ЦНС. Стрептококки группы В (особенно тип III) и грамотрицательные палочки (особенно кишечная палочка с К1 антигеном) являются наиболее распространенными возбудителями менингита. Другие болезнетворные микроорганизмы включают листерии (серотип IVb), стрептококки (энтерококки, пневмококки) и грамотрицательные кишечные бактерии (Klebsiella, Enterobacter, Serratia spp). У новорожденных с очень низкой массой тела при рождении в качестве возбудителей бактериальных менингитов необходимо рассматривать коа- гулазонегативные стафилококки.
При аномалиях ЦНС с наличием открытых дефектов или образованием, например, вентрикулоперитонеальных шунтов, стафилококковое поражение (золотистый и эпидермальный стафилококк) более распространено, заболевание, как было описано выше, также может быть вызвано другой эпидермальной флорой, в том числе стрептококками и дифтероидами. В литературе в качестве этиологических факторов менингита также было описано много необычных микроорганизмов, включая грибы и анаэробы.
Факторы риска. У недоношенных детей с сепсисом имеет место гораздо более высокая частота (до 3 раз) развития инфекции ЦНС, чем у доношенных новорожденных. Особые характеристики некоторых бактерий делают их более вирулентными, особенно для новорожденных (например, наличие капсульного полисахарида GBS типа III, Е. coli К1 и L. monocytogenes серотипа IVb содержат сиало- кислоты в высоких концентрациях). Новорожденные с патологией ЦНС, которым необходимо выполнение вентрикулоперитонеальных шунтирующих процедур, также подвержены повышенному риску развития менингита.
Клинические проявления
Клинические проявления, как правило, неспецифичны и неотличимы от симптомов сепсиса. При подозрении у новорожденного сепсиса или другого инфекционного процесса необходимо исключить менингит. Признаки и симптомы менингита включают вялость, раздражительность, температурную нестабильность, расстройства дыхания, вздутие живота, одышку или цианоз. Поздние проявления менингита включают выпуклый передний родничок, судороги и кому. Менингитом может сопровождаться синдром несоответствующей продукции антидиурети- ческого гормона.
Диагностика
Лабораторные исследования. Для выявления этиологического фактора менингита необходимо исследование спинномозговой жидкости. Данное исследование является единственным способом подтверждения диагноза. Примерно у 15-50% новорожденных с положительным результатом бактериального посева СМЖ наблюдается отрицательный результат посева крови.
- Микробиологические исследования. Выделение культуры микроорганизмов из СМЖ — «золотой» стандарт диагностики бактериального менингита. Результаты микробиологических посевов могут быть положительными на фоне отсутствия либо минимальных изменений при исследовании состава СМЖ.
- Плеоцитоз СМЖ носит переменный характер. Нормальный диапазон значений составляет 0—35 лейкоцитов, некоторые из которых могут быть полиморфноядерными. Предполагается, что у новорожденных нормальный уровень лейкоцитов в СМЖ схож с таковым у здоровых взрослых и содержит 5 кл./мм . Реактивный плеоцитоз возможен при развитии вторичного кровоизлияния в ЦНС.
- Грамокрашенные мазки полезны для более быстрой дифференциальной диагностики и с целью определения первоначальной классификации возбудителя.
- Уровень глюкозы в СМЖ должен сравниваться с уровнями глюкозы в сыворотке крови. Нормальное значение глюкозы в СМЖ составляет от половины до двух третей сывороточных значений.
- Уровень белка в СМЖ, как правило, повышен, хотя нормальные значения у новорожденных данной группы, особенно у недоношенных, могут быть гораздо выше, чем в более позднем возрасте, и в образце определяют наличие крови.
Б. Рентгенологические исследования рекомендуются для выявления осложнений менингита, особенно при сложном клиническом течении. Инфицирование некоторыми микроорганизмами, такими как Citrobacter koseri и Enterobacter sakazakii, предрасполагает к развитию абсцессов головного мозга. Наиболее полезным и неинвазивным методом визуализации является УЗИ, при котором можно получить информацию о состоянии и размере желудочков, воспалении (эхогенные нити) и наличии кровоизлияния. КТ или МРТ полезны в выявлении церебральных абсцессов и позже при проведении лечения помогают в определении областей размягчения головного мозга, при котором необходимо проведение длительной терапии.
Ведение пациентов. Необходимо принять меры по изоляции (как и для всех инфекционных заболеваний), в том числе изоляции матерей, и неонатальные меры предосторожности — прекратить кормление грудью, а также посещения (подробную информацию см. в приложении Е).
Лекарственная терапия. Информация по дозировке и другая фармакологическая информация представлены в гл. 132. (Примечание: дозы для ампициллина, нафциллина и пенициллина G при лечении менингита удваиваются.)
Эмпирическая терапия. Оптимальный антибиотик выбора зависит от чувствительности возбудителей, выявленной при выполнении бактериологического исследования.
Дополнительная терапия. В отличие от детского менингита, дексаметазон не дает положительного результата при лечении неонатального менингита. Адъювантная терапия должна быть направлена на коррекцию иммунного статуса новорожденного, в том числе стимуляцию роста гемопоэтических факторов или внутривенного ведения иммуноглобулинов. Однако выраженных положительных результатов получено не было.
Поддерживающая терапия и мониторинг осложнений. Окружность головы следует измерять ежедневно, неврологическое обследование проводят еще чаще. Диагностические методики визуализации (особенно МРТ) полезны для понимания прогноза заболевания. Все новорожденные с менингитом должны долгосрочно наблюдаться неврологом в динамике.
Прогноз. Уровень смертности за последние 15 лет снизился до 3—13% по сравнению с 25—30%, имеющими место несколько десятилетий назад. Обращает на себя внимание более высокий уровень (> 50%) развития последствий со стороны нервной системы, и эта цифра за последние годы не изменилась.