Определение. Метициллинрезистентный Staphylococcus aureus, или MRSA (скопление грамположительных кокков) является этиологическим фактором различных локальных и инвазивных инфекций и гнойных токсин-опосредованных синдромов, таких как токсический шок и синдром «ошпаренной кожи». Ранее опосредованные MRS А инфекции были нозокомиальными, проводилась профилактика посредством медико-санитарных мероприятий, однако за последнее время наблюдается значительное увеличение внебольничных MRSA (CA-MRSA).
Эпидемиология. Пупочная, паховая области, а также носовая полость в норме колонизированы метициллин-чувствительным золотистым стафилококком к концу 1-ой недели жизни уже на 20- 90%. Материнская аногенитальная колонизация MRS А наблюдается приблизительно в 3,5% случаев и практически без риска ранних проявлений у новорожденных пациентов. В литературе отмечено несколько документально подтвержденных вспышек инвазии CA-MRSA, развивающихся у здоровых новорожденных, выписанных из отделения интенсивной терапии родильного дома.
Большинство инфекций MRSA в отделении интенсивной терапии новорожденных характеризуются поздним началом. В большинстве случаев описаны лишь вспышки инфекции MRSA, поэтому процент заболеваемости новорожденных точно не известен. Недавнее проведенное исследование продемонстрировало развитие колонизации до 10,4% случаев, при этом среднее время проявления инфекции MRS А составляет 17 дней.
Патофизиология. При инфицировании новорожденного MRSA, где бы то ни было: вне стационара или в клинике, возможна колонизация и возникновение более вирулентных штаммов, которые с большей вероятностью способствуют развитию инвазивных процессов. MRSA обладает специфическими факторами вирулентности, которые делают его более агрессивным микроорганизмом, чем метициллинчувствительный золотистый стафилококк. К ним относятся стафилококковые хромосомные кассеты (СХК) тес А, лей- коцидин Пантон-Валентайна (ПВЛ) и стафилококковые энтеротоксины. СХК тесА обладает генами, которые кодируют устойчивость микроорганизма к антибиотикам. ПВЛ-гены приводят к производству цитотоксинов, которые формируют поры в клеточной мембране и вызывают некроз тканей и цитолиз.
Факторы риска развития инфекции MRSA: переполненность отделений, некачественное мытье рук, отсутствие должной обработки при выполнении инвазивных процедур (например, при установке центрального венозного катетера, эндотрахеальной трубки, назогастрального зонда) и длительное пребывание в стационаре.
Клинические проявления
Инфекционному процессу, вызванному MRSA, вероятно, предшествует колонизация (кожа, пупочная область и носоглотка). Источником бактерий могут быть работники здравоохранения, другие пациенты, медицинское оборудование или члены семьи.
Инфекции внутрисосудистые, как правило, вызваны установленным катетером. Общие клинические признаки неспецифичны и включают апноэ, гипоксию, лихорадку, повышение уровня С-реактивного белка и лейкоцитоз.
Септический артрит и остеомиелит. Золотистый стафилококк — основная причина развития у новорожденных септического артрита и остеомиелита. Симптомы неспецифичны и представлены плохим аппетитом и повышенной раздражительностью. Признаки также включают отек мягких тканей и эритему.
Эндокардит. Новорожденные с врожденным пороком сердца и установленным центральным венозным катетером существенно больше подвержены риску развития эндокардита.
Инфекционный процесс кожи и мягких тканей. Золотистый стафилококк является наиболее распространенным возбудителем пустулеза и целлюлита новорожденных. MRS А обладает факторами вирулентности, повышающими способность возбудителя к повреждению кожи новорожденных, которая изначально скомпрометирована.
Инфицирование области операции.
Диагностика
«Золотым» стандартом диагностики является посев крови на стерильность и получение положительной гемокультуры. Диагностика артрита и остеомиелита является сложной задачей. В дополнение к посевам крови необходимо получение экссудата путем аспирации костных культур (при проведении хирургической обработки), выполнение рентгенографии и при необходимости МРТ. Выполнение эхокардиографии (с целью диагностики эндокардита) настоятельно рекомендуется детям с более чем одним положительным результатом культур крови. При инфицировании кожи и мягких тканей из области разреза и дренажей аспирируют экссудат с последующим окрашиванием по Граму.