Ведение пациентов
А. Эрадикация колонизации. Клинические исследования взрослых пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии, продемонстрировали, что эрадикация колонизации MRSA проводится путем пятидневного интраназального введения мупироцина в комбинации с ваннами с хлоргексиди- ном. Данная терапия привела к сокращению инфекционных процессов, вызванных MRSA. В неонатологии аналогичные исследования не проводились, однако мупироцин был эффективно использован в отделении интенсивной терапии при лечении вспышек MRS А. Недавно опубликованы подробные рекомендации по профилактике и борьбе с колонизацией MRSA в отделении интенсивной терапии.
Б. Антибактериальная терапия. Ванкомицин при лечении MRSA остается терапией первой линии и отделения интенсивной терапии новорожденных, эндемичные по MRSA, в качестве эмпирической терапии с поздним началом сепсиса в ожидании результатов посева культуры крови активно используют именно указанный препарат. В случаях появления ванкомицин-полу- чувствительного золотистого стафилококка (VISA) или ванко- мициновой аллергии, эффективно применение линезолида. Продолжительность лечения зависит от конкретного вида инфекции. Для лечения инфекции кожи, мягких тканей и бактериемии оправданным является 7-10-дневный курс антибактериальной терапии. При наличии у пациента эндокардита и остеомиелита требуется 6-8-недельный курс лечения. У пациентов с генерализацией процесса и получением доказательств устойчивости положительных культур микроорганизмов, несмотря на лечение терапевтическими дозами ванкомицина, рекомендуется усиление схемы антибактериальной терапии в дополнение к ванкомицину.
Профилактика
А. Гигиена рук. Центр по контролю и профилактике заболеваний с целью дезинфекции рук медперсонала рекомендует использовать растворы на спиртовой основе. Это необходимо выполнять во всех случаях, прежде чем прикасаться к новорожденным пациентам, а также после контакта с ними, после снятия перчаток. После контакта с медицинским оборудованием, с помощью которого осуществлялись процедуры или уход за больным, его необходимо тщательно обработать, ввиду способности MRS А сохранять активность на неживых объектах и поверхностях. Дезинфектанты на основе спирта позволяют должным образом соблюдать гигиену рук, а также сохранить целостность кожи рук медицинских работников.
Б. Контроль вспышек. Во время вспышки необходимо одновременно принятие нескольких мер. В 2006 г. Герберт (Gerbert) с соисследователями в Чикагском Департаменте общественного здравоохранения провели симпозиум о мерах действия при развитии вспышки MRSA в отделении интенсивной терапии. Представленные рекомендации включают необходимость гигиены рук и использования для их обработки только спиртовых растворов дезинфектантов, изоляции от MRSA-инфицированных новорожденных других пациентов, проведение регулярного наблюдения новорожденных и оценку культур крови в динамике (см. табл. 102-1). Исследователи также подчеркнули необходимость использования молекулярного типирования в качестве неотъемлемой части ведения подобного рода пациентов. Было доказано, что данное исследование позволяет определить текущую трансмиссию конкретного клона. Ученые не рекомендуют проводить дезактивацию с помощью мупироцина; в связи с отсутствием подтверждения эффективности методики это вмешательство оставлено на первичное звено.
Рекомендации, категория Рекомендации симпозиума рейтинга |
|
Гигиена рук |
|
|
IA |
Должны быть легко доступны безводные растворы на спиртовой основе для проведения гигиены рук, мыло и вода используются, если руки явно загрязнены и требуется предварительная обработка Мониторинг гигиены рук является ключевым компонентом |
|
IA |
в предотвращении передачи MRSA в отделении интенсивной терапии. Прямое наблюдение и контроль качества гигиены рук на регулярной основе (например, штатный эпиднадзор, обеспечение обратной связи), способствование повышению комплаентности медработников к сотрудничеству |
Разделение на группы и изоляция |
|
|
IA |
MRSA-позитивные новорожденные должны быть изолированы; при контакте с данной категорией пациентов необходимо соблюдать должные меры предосторожности (необходимо размещение в боксе или изоляция в палате) |
|
IA |
При уходе и посещении новорожденных с подтвержденной MRSA-инфекцией необходимо использование перчаток и специальных халатов |
|
IA |
Для персонала важно ношение масок, необходимо проведение санации помещения аэрозолем, аспирации и санации трахеобронхиального дерева новорожденных Окружающая среда в палате новорожденного должна быть санирована в любое время суток |
|
нр/нд |
Удаление принадлежностей, используемых при уходе за MRSA-инфицированным новорожденным (в соответствии с рекомендациями экспертов конкретного медицинского учреждения) |
|
IA |
По возможности, следует выделить медсестер, работающих исключительно с MRSA-инфицированными новорожденными. Другие медработники также должны быть отобраны для работы с данной категорией пациентов (в пределах, допустимых ресурсами конкретного медицинского учреждения) |
|
II |
Если выделить медсестер для работы исключительно с MRSA-инфицированными новорожденными не представляется возможным, медсестры должны в первую очередь осуществлять уход и проводить лечение неинфицированных новорожденных |
|
|
Минимизация количества людей (в том числе медработников и посетителей), входящих в палату или бокс MRSA-инфицированных новорожденных |
Динамика данных исследования культур микроорганизмов новорожденных |
|
| IB |
С целью выявления MRSA-колонизации в отделении интенсивной терапии необходимо периодическое обследование всех новорожденных. При выявлении кластеров колонизации, частота скрининга должна быть увеличена (например, раз в неделю); при подтверждении данных о прекращении трансмиссии, частота скрининга может быть снижена (например, до одного раза в месяц) |
| IA |
Для обнаружения колонизации MRSA образцы культур должны быть получены с различных участков тела, в том числе ноздрей, горла, прямой кишки и пупочной области. Исследование культуры носовой полости или носоглотки является достаточно чувствительной процедурой для выявления колонизации MRSA у новорожденных |
Скрининг медработников |
|
| IB |
Скрининг медработников при получении у новорожденных кластера MRSA-колонизации или выявления инфекции в отделении интенсивной терапии должен проводиться только с целью подтверждения или опровержения эпидемиологических данных о трансмиссии микроорганизмов от медицинских сотрудников |
Деколонизация |
|
| IB |
Введение мупироцина позволяет достичь деколонизации микроорганизмов у новорожденных и/или медицинских работников (препарат относится к списку off-label) |
Исследование микроорганизмов окружающей среды |
|
| IA |
При получении кластеров MRSA-колонизации или инфекции с целью подтверждения или опровержения эпидемиологических данных о трансмиссии микроорганизмов от медицинских сотрудников в отделении интенсивной терапии необходимо осуществить посев проб, взятых с предметов окружающей среды |
Молекулярный анализ |
|
| IA |
При исследовании вспышки инфицирования необходимо проведение молекулярного анализа с импульсным гелем, с помощью электрофореза или других молекулярных эпидемиологических исследований. Молекулярный анализ проводится с целью подтверждения или опровержения |
Коммуникации |
|
| II |
Доступная связь между региональными ОРИТН имеет важное значение для предотвращения распространения между ОРИТН в различных медицинских учреждениях, особенно когда новорожденный переводится для дальнейшего лечения в другое отделение интенсивной терапии |
| II |
Медицинское учреждение, принимающее пациента, должно быть в состоянии определить, проводилось ли новорожденному обследование в отношении инфицирования MRSA. Если обследование было проведено необходимо узнать дату, получить образец источника и результат посева культуры |
| II |
При переводе необходимо уточнить имеется ли возможность в ОРИТН лечебного учреждения, в которое переводится новорожденный, в настоящее время выявить MRSA-инфицированных и находятся ли данные пациенты в отделении |
| IB |
Выясните, возможна ли изоляция переводимого новорожденного в отделении интенсивной терапии лечебного учреждения, в которое переводится новорожденный (независимо от статуса ОРИТН по MRSA) |
| II |
Разработка стандартизированных инструкций по профилактическим мерам предотвращения трансмиссии MRSA (должны быть разработаны в качестве ресурса для родителей и посетителей новорожденных в ОРИТН, где был обнаружен MRSA) |
Регулирование процесса |
|
IA |
Избыточное количество пациентов в ОРИТН увеличивает вероятность трансмиссии MRSA; все медицинские учреждения должны соблюдать необходимые требования профилактики |
| IA |
Медицинские сотрудники должны быть ориентированы в мониторинге выявления инфекционного процесса и проводить соответствующие процедуры контроля гигиены рук |
|
Журналы движения больных должны часто обновляться и обеспечить в случае необходимости проведения эпидемиологического расследования необходимые данные |
|
Рекомендации симпозиума |
|
| IC |
Стационары должны соблюдать все местные и государственные правила, касающиеся отчетности по MRSA в ОРИТН, а также находиться в тесном сотрудничестве с организациями общественного здоровья |
| II |
Сотрудники стационара должны сотрудничать с государственными и местными структурами здравоохранения, осуществляющими наблюдение за MRSA в ОРИТН, осуществлять содействие межучрежденческой коммуникации и координации мероприятий по профилактике и обеспечить лабораторную поддержку, необходимую для обнаружения клонов MRSA у пациентов ОРИТН в нескольких учреждениях |
Рейтинг категории определяется следующим образом. IA: настоятельно рекомендуются к исполнению и подтверждено хорошо спланированными экспериментальными, клиническими или эпидемиологическими исследованиями. IB: настоятельно рекомендуются к исполнению и подтверждено некоторыми экспериментальными, клиническими или эпидемиологическими исследованиями и теоретически обосновано. 1C: обязательные государственные или федеральные положения, правила или стандарты. II: предлагаемые для реализации и поддержки, необходимо дальнейшее проведение клинических или эпидемиологических исследований и теоретическое обоснование. НР/НД: никаких рекомендаций не получено или нерешенный вопрос; данных в настоящее время получено недостаточно или нет единого мнения относительно имеющейся эффективности. Определения представлены Бойсом (Воусе) с соавторами.