Эпидемиология. В 2005 г. общий уровень рождения близнецов составил 32,2 на 1000 живорожденных, а частота встречаемости рождения троен — 1,6 на 10 000 новорожденных. Частота развития многоплодной беременности, вероятно, недооценивается. В течение первого триместра гестации с помощью выполнения УЗИ диагностируется менее половины многоплодных беременностей. Два плодных яйца можно визуализировать с помощью УЗИ на сроке беременности 6 недель. Кроме того, рутинный скрининг определения у матери уровня а-фетопротеина (АФП) также позволяет диагностировать беременность уже на раннем ее сроке. Треть близнецов, рожденных в США, являются монозиготными. В период между 1980 и 1994 гг. было отмечено увеличение числа рождения близнецов на 42%. Частота рождения тройни увеличилась на 100% в период между 1980 и 1989 гг. К 2001 г. показатели рождения тройни кратно выровнялись, в то время как частота рождения близнецов продолжает расти и в настоящее время. Частота рождения монозиготных близнецов остается удивительно постоянной и составляет 3—5 на 1000 беременностей, в то время как рождение дизиготных двойняшек варьирует от 4 до 50 на 1000 беременностей.
Патофизиология. Исследование плаценты/плацент и межплодо- вых оболочек после родов не всегда дает возможность точно установить зиготность. При наличии четырех межплодовых оболочек (что возможно и при моно-, и при дизиготной двойне) только различный пол детей четко указывает на дизиготность. В то же время наличие двух межплодовых оболочек четко свидетельствует о мо- нозиготной двойне.А. Классификация
- Двойная плацентация классифицируется в соответствии с плацентарным диском, числом хорионов (монохориальная или дихориальная) и количеством амнионов (моноамниотический или диамниотический тип) (рис. 103-1).
- Различного пола (конечно, дизиготные) близнецы развиваются всегда в дихориальной плаценте.
- Монохориальные близнецы всегда одного пола. При однояйцевой двойне различают монохориальных диамниотичес- ких близнецов. Оба амниона заключены в один общий для обоих близнецов хорион, перегородка состоит из двух амниотических оболочек. При монохориальной моноамниоти- ческой двойне полость амниона общая для обоих близнецов, перегородка отсутствует. Все монохориальные близнецы однояйцевые. У 70% монозиготных близнецов при их внутриутробном развитии плацента является монохорио- нической и существует возможность возникновения фетальных циркуляций. У менее 1% близнецов при внутриматоч- ном развитии плацента моноамниотическая.
Б. Плацентарные осложнения. Многоплодная беременность часто сопровождается увеличением частоты развития аномалий плаценты и ее придаточного аппарата, например, развитием лишь одной пупочной артерии или недостаточным развитием плацентарных оболочек, перекрут пуповины встречается в 6-9 раз чаще именно при многоплодной беременности, так как оболочки в таком случае более восприимчивы к травматизации и перекручиванию. Сосуды вблизи имплантации при многоплодной беременности часто уязвимы, особенно склонны к тромбозу сосуды Вартонова студня при сжатии или скручивании пуповины. В родах у плода зачастую развивается кровотечение, связанное с предлежанием пуповины, и плод может страдать (фетальный дистресс) из-за пережатия пуповины.
В. Определение зиготности. Наиболее эффективный способ выявления зиготности выглядит следующим образом:
Гендерный осмотр. Двойня девочка-мальчик является ди- зиготной. Дихорионическая плацента может быть отдельной или разделенной.Осмотр плаценты. Наиболее простым способом, позволяющим определить принадлежность близнецов к монозиготной или дизиготной двойне, является осмотр последа. При дизиготной двойне всегда отмечаются две плаценты. Перегородка между амниотическими полостями состоит из четырех оболочек: двух амниотических и двух хориальных. При наличии однополых дихориальных близнецов должно быть проведено дополнительное обследование на зиготность, так как при монозиготной дихориальной двойне имеет место аналогичная картина, что и при дизиготной двойне. При монозиготной монохориальной двойне перегородка между плодовместилищами состоит из двух хориальных оболочек, определяется одна плацента.
При наличии сомнений необходим полный осмотр всех оболочек, при этом должно быть изучено поперечное сечение. Зиготность однополых близнецов с дихорионической мембраной сразу же подтвердить невозможно. Для этой цели необходимо проведение генетических исследований (например, типирование крови, типирование лейкоцитарного антигена человека, исследование ДНК-маркеров и маркировка хромосом).
Факторы риска. Вспомогательные репродуктивные технологии составляют 1% всех рождений в США в 2004 г. Из этих беременностей 18% многоплодны. На частоту встречаемости развития дизигот- ных двоен влияют наличие у родственников близнецов, возраст матери (пик 35-39 лет), факт рождения близнецов от предыдущей беременности, материнский рост, фертильность, социальный класс, частота половых актов и воздействие экзогенных гонадотропинов, кломифена и экстракорпоральное оплодотворение. Риск развития многоплодной беременности увеличивается при недоедании. Этническое происхождение (афроамериканцы > кавказцы > азиаты) также является фактором риска естественного развития многоплодной беременности.