Переломы ключицы
1. Определение. Ключичные переломы наиболее распространены среди интранатальных переломов. Они обычно происходят во время родов при дистоции плечика, полном перерастяжении руки в плече у крупных плодов. У новорожденных могут наблюдаться минимальные симптомы или признаки патологии. Диагноз часто устанавливается ретроспективно при пальпации плечика на второй неделе жизни. У новорожденных отмечается раздражительность, ригидность мышц над ключицей, потеря движения поврежденной руки, асимметричный рефлекс Моро и псевдопаралич. При выполнении рентгенографии визуализируется перелом на стыке средней и внешней трети. Данную патологию следует отличать от перелома плечевой кости и травмы плечевого сплетения. Прогноз благоприятен.
2. Лечение. В неонатологии лечение включает иммобилизацию с закреплением рукава рубашки на груди в течение 7—10 дней.
Переломы плечевой и бедренной костей
- Определение. Эти виды переломов встречаются реже, чем переломы ключицы. В обоих случаях патология связана с длительными родами, перерастяжением травмированной конечности при ягодичном предлежании, быстрой экстракцией плода при ухудшении его состояния, при наложении акушерских щипцов. Перелом обычно происходит в области диафиза (бедренной кости; реже плечевой кости) либо через ростковую зону (проксимальный или дистальный отделы плечевой кости, дистальный отдел бедренной кости). У новорожденных, как правило, имеют место боль, ограничение движений, псевдопаралич, ригидность мышц и крепитация в области перелома. Околосуставные переломы можно легко не заметить. Диагноз ставится на основании выполненной рентгенографии.
- Лечение. Иммобилизация конечности с наложением шин в течение 3 недель. Прогноз благоприятный.
Травмы плечевого сплетения
1. Определение. Растяжение шейных нервных корешков во время родов приводит к развитию травм плечевого сплетения. Данная патология, как правило, связана с большим весом новорожденного, с дистоцией плечика или ягодичным пред лежанием. Страдают, как правило, пятые и шестые корешки шейного отдела. В дальнейшем может развиться паралич Эрба. Рука приведена и ротирована внутрь с расширением локтя и пронацией предплечья с нормальной функцией с другой стороны. Конечность визуально не изменена, рефлекс Моро и рефлекс бицепсев, как правило, в пораженной конечности отсутствует. Если уровень поражения расположен ниже шейного и первого грудного корешка, развивается паралич Клюмпке. В обоих случаях прогноз неблагоприятный. С целью исключения неонатальнои квадриплегии необходимо тщательное обследование всех конечностей. Иногда это поражение носит двусторонний характер.
Полный осмотр мышц необходим через 48 ч после родов. Обычно на пораженной стороне имеет место положительный симптом Горнера. Восстановление происходит самостоятельно в течение 48 ч, однако в ряде случаев этот процесс занимает до 6 месяцев. Диагностические методики визуализации включают выполнение обзорной рентгенографии, КТ, миелографии и МРТ. Исследования нервной проводимости целесообразны с целью дифференциации отрыва от корешковой нейропраксии. При наличии у новорожденного травм верхнего плечевого сплетения, бицепсов наблюдается полное восстановление функции на фоне спонтанного выздоровления. При сохранении функции бицепсов прогноз еще более благоприятный. Прогноз зависит от типа повреждения нервных корешков (нейропраксия, ак-сонотмезис, нейротмезис) и степени задействования нерва, а также степени восстановления после первичного паралича.
2. Лечение. Хирургическое лечение в неонатологии показано редко. Хирургические вмешательства включают микрохирургические операции, замену сухожилия и слабых мышц, остеотомию плеча с целью коррекции остаточных деформаций.
Инфекционный процесс
У недоношенных новорожденных часто возникают инфекции кожи на фоне осложненных родов, что, как известно, является фактором риска развития патологии опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто распространение происходит гематогенным путем. Микроорганизмы поступают в кровоток через установленные венозные или артериальные умбили-кальные катетеры для парентерального питания, через катетеры для инвазивного мониторинга. Обычно патологический процесс начинается в метафизах длинных костей. Поскольку питающие сосуды расположены в ростковой зоне эпифиза, септический тромбофлебит именно этих сосудов может привести к усилению травматизации именно этой зоны. Тонкая надкостница костей новорожденных представляет собой плохой барьер для предотвращения распространения инфекции, что позволяет ей легко попадать на окружающие ткани. Когда метафиз длинных трубчатых костей интракапсулируется, развивается септический артрит (тазобедренного сустава, плечевого сустава), у недоношенных младенцев или тяжело больных доношенных детей, как правило, мультифокального характера с или без септического артрита (обычно в двух или трех зонах). Наиболее распространенными этиологическими факторами является золотистый стафилококк в сочетании со стрептококками группы В. Другие микроорганизмы вызывают инфекционный процесс реже. Из-за отсутствия характерных симптомов и признаков установить диагноз может быть затруднительно, особенно в легких случаях, но ограничение движений и псевдопаралич и/или местный отек должны насторожить врача, проводящего осмотр новорожденного. Менее распространенными признаками- являются боли при пассивных движениях и аномальные позы конечности. При подозрении на развитие сепсиса для подтверждения диагноза выполняется посев крови на стерильность и исследование полученного при пункции сустава экссудата. Лабораторные исследования включают полный анализ крови, скорость оседания эритроцитов, определение уровня С-реактивного белка и посев культур крови. Другие диагностические инструменты включают в себя выполнение обзорной рентгенографии (обычно норма или признаки отека мягких тканей), УЗИ, сканирование костей, МРТ. Хирургическое дренирование показано при формировании абсцесса. Наиболее часто инфекционный процесс локализуется на бедрах, плечах и коленных суставах. Считается, что хирургическое лечение помогает избежать развития долгосрочных негативных последствий инфекционного процесса.
Множественный врожденный артрогрипоз
А. Определение. Синдром, характеризующийся несколькими (по крайней мере двумя и более) комплексными контрактурами в различных областях тела (в буквальном смысле слова означает «изогнутость суставов»). Конкретная этиология по сей день неизвестна. Этиологическим фактором является снижение движений плода. При физикальном обследовании имеют место типичные повреждения конечностей, контрактуры суставов, внутренняя ротация плечиков, пронация предплечья, сгибательная контрактура от запястья до пальцев. Нижние контрактуры конечностей включают сгибательную и внешнюю контрактуру бедра, что может сопровождаться его вывихом. Колено может быть согнуто, наблюдаются выраженные деформации стопы. Б. Лечение. Растяжение и шинирование являются методом выбора в начальном периоде жизни (позволяют избежать фиксированной деформации).