Остеопения недоношенных

Определение. Недоношенность существенно влияет на минерали­зацию костной ткани и рост костей. Нормальная кость образуется благодаря отложению минералов, преимущественно кальция (Са ) и фосфора (Р) на органической матрице (остеоиде), секретируемом остеобластами. Остеокласты играют важную роль в формировании костной ткани.

А. Остеопения недоношенных возникает в связи с недостатком и нарушенным балансом фосфора и кальция в организме недоно­шенных детей. Это обусловлено как недостаточным внутриут­робным накоплением, так и ограниченным поступлением элек­тролитов после рождения и подразумевает снижение количест­ва органического костного матрикса (остеоида) и уменьшение толщины или количества трабекул и/или уменьшение толщи­ны костного мозга. Данное состояние может быть обусловлено либо недостаточным отложением, либо увеличением резорб­ции органического матрикса кости.

Б. При остеомаляции наблюдается снижение минерализации органического костного матрикса, в результате чего отмечает­ся размягчение костей и развивается рахит. Плотность костной ткани и содержание в ней минералов уменьшаются.

В. При остеопорозе наблюдается снижение минеральной плотнос­ти костной ткани < 2,5 стандартных отклонений от нормы (для взрослых). Общепринятого определения остеопороза в неонатологии не существует.

Эпидемиология.

Благодаря усовершенствованию питания в неонатологии, в том числе раннему его началу, изменениям молочных смесей и других клинических принципов, в настоящее время наб­людается снижение уровня остеопении. В настоящее время остео-пения чаще наблюдается у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении и у недоношенных новорожденных с хроническими заболеваниями, такими как бронхолегочная дисплазия и некротизирующий энтероколит. Ранее остеопения на­блюдалась у 23% новорожденных с очень низкой массой тела при рождении и у 55-60% с крайне низкой массой тела при рожде­нии, составляющей < 1000 г. Этот показатель выше при грудном вскармливании (40%) по сравнению с вскармливанием молочны­ми смесями (16% ). Переломы были зарегистрированы у 10% ново­рожденных с очень низкой массой тела, но, в настоящее время ме­нее распространенны.

Патофизиология

A.  Увеличение трабекулярной толщины кости и костного объема во внутриутробном периоде происходит быстрее по сравнению с развитием вне матки. После рождения рост костей связан с циклическим формированием костной ткани и костной резорб­цией. В первый год рост костей происходит путем увеличе­ния их длины и диаметра, но с уменьшением толщины корко­вого слоя. Однако прочность кости повышается в 3 раза. Дан­ная адаптация происходит раньше у недоношенных детей, чем у доношенных. Способность к удержанию минералов выраже­на больше, чем линейный рост, что способствует уменьшению плотности костей в случае преждевременных родов. У недоно­шенных новорожденных минерализация костей остается ниже, чем у доношенных детей.

Б. После рождения в скелете находится около 99% Са ⁺ и 80% фосфора (Р), имеющихся в организме. Почти 80% данного со­става формируется в период с 25 недель гестации и до момента родов. Эмбриональный прирост Са ⁺ и Р не происходит в случае преждевременных родов, прекращаясь с началом внеутробного развития. Кроме того, недостаточное потребление (Са и Р) в условиях усиления роста костей приводит к дефициту пита­тельных веществ.

B.  Гидроксилирование витамина D является полностью функци­ональным процессом на сроке гестации 24 недели. У недоно­шенных новорожденных уже синтезируется 1,25-дигидроксивтамин D.

Г. Генетические факторы и заболевания костей. У взрослых и у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении остео-пороз связан с полиморфизмом VDR, ER, и COLIA1 генов. У но­ворожденных с очень низкой массой тела при рождении гомо­зиготные аллельные варианты ERa генотипа с низким числом тимидина-аденина [(ТА) п] связаны с высоким уровнем пири-динолинуреазной сшивкой (с увеличением костной резорбции) и развитием метаболического заболевания костей. Локусные взаимодействия между VDR и COLIA1 оказались защитными механизмами в развита забо иеваний . остей. IV. Факторы pi

Фетальные и неонатальные причины

1. Недоношенность и масса тела при рождении. Преждевре­менные роды приводят к дефициту Са²⁺ и Р. Частота разви­тия остеопении обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении. Оба состояния пред­располагают к развитию у этих детей дефицита минералов при костном росте.
2. Практика кормления. Задержка энтерального питания, длительное применение парентерального питания, исполь­зование нефортифицированного человеческого молока, огра­ничение энтерального питания и мальабсорбция могут при­вести к минеральной недостаточности.
3. В человеческом молоке отмечается низкое содержание Р, при этом содержание фосфора в донорском молоке еще ниже. Длительное применение подобных продуктов может при­вести к низкому уровню фосфата в сыворотке крови и сни­жению включения органического фосфора в костный мат-рикс. Необогащенное человеческое молоко не может срав­ниться с запасом минералов, которые проникают через плаценту.
4. Лекарственные средства. При лечении недоношенных но­ворожденных обычно используются кортикостероиды, фу-росемид и метилксантины. Именно препараты вышеука­занных групп вызывают мобилизацию Са ⁺ из костей, что приводит к снижению костного содержания минеральных веществ.
5. Отсутствие механической стимуляции. Рост костей требует механического раздражения. Этот механизм прерывается при преждевременных родах, ряде заболеваний, седации и параличе. У новорожденных с неврологическими наруше­ниями на фоне spinabifidaили артрогрипоза имеет место ограниченная подвижность и слабый рост костей.
6. Витамин D. У недоношенных детей отмечается недоста­точная абсорбция витамина D и преобразование 25-ОН в 1,25-дигидроксивитамин D. В плаценте витамин D также преобразуется в 1,25-дигидрохолекальциферол, который играет важную роль в трансфере фосфата к плоду. Послеро­довый дефицит витамина D может развиться при грудном вскармливании новорожденных без докармливания молоч­ными смесями. Напомним, что в грудном молоке отмечает­ся низкий уровень витамина D (25-50 МЕ/л). Существуют другие причины дефицита витамина D у недоношенных новорожденных.

а.  Почечные (остеодистрофия) нарушения.

б. Лекарственные средства, такие как фенитоин и фено­
барбитал, усиливают метаболизм витамина D.

в.  Псевдодефицит витамина D (отсутствие фермента 1 -а гидроксилазы, трансформирующего 25-ОН в 1,25-дигид­роксивитамин D тип I, или резистентность ткани к 1,25-дигидроксивитамину D тип II).

1. Алюминиевое отравление при проведении парентерального питания.
2. Нарушение всасывания витамина D и Са может возник­нуть у детей с длительным холестазом и синдромом корот­кой кишки.

Материнские факторы

1. Материнский дефицит витамина D наиболее часто наблюда­ется в странах с низким экономическим уровнем.
2. Материнский дефицит витамина D часто наблюдается в Евро­пе, особенно в зимний период года, что связано с низким со­держанием минералов в костной ткани и снижением внут­риутробного роста длинных костей.
3. Материнское курение, высокий рост, недостаточное употребление Са и повышенный уровень физической нагрузки в третьем триместре беременности являются причинами снижения внутрикостной минерализации у плода.

1. Употребление высоких доз магния в период внутриутробно­го развития, преэклампсия, хориоамнионит, плацентарные инфекции ассоциированы с развитием остеопении.
2. Рост заболеваемости послеродовым рахитом очевиден у де­тей с задержкой внутриутробного роста (хроническое по­вреждение плаценты может изменить транспорт фосфата).
3. Частые беременности и наличие плода мужского пола.
4. Плацентарные гормоны, в том числе эстроген, паратиреоид ные гормоны, паратгормон-связанный белок, также игра роль в развитии остеопении.