Остеопения недоношенных. Клиника и лечение пациентов

Клинические проявления

Остеопения клинически проявляется в возрасте от 6 до 12 недель. Обычно патология протекает бессимп­томно, однако возможны тяжелые проявления. А. Тяжелое течение

1. Плохое увеличение веса и отставание в росте.
2. Рахит (задержка роста, краниотабес, выступ реберно-хря-щевого соединения (рахитические четки) и увеличение эпи­физа.
3. Переломы могут проявляться в виде реакции новорожден­ного на боль при пальпации.
4. Дыхательная недостаточность или отсутствие возможности отлучения пациента от вентиляционной поддержки (на фоне плохой комплаентности грудной клетки).

Б. Последствия остеопении. Остеопения на фоне недоношенности может привести к близорукости. Возможны изменения формы черепа. В детстве при рахите дети меньше своих сверстников, отмечается снижение внутрикостной минерализации и плот­ности, увеличение экскреции кальция с мочой. VI. Диагностика

А. Рентгенографические признаки носят субъективный характер. Чаще всего остеопения распознается именно на рентгенограм­ме. В 20—40% отмечается снижение минерализации костей. Можно визуализировать тонкие «размытые» и «рыхлые» кос­ти, крупнопетлистый рисунок кости вследствие рассасывания отдельных костных балок и увеличения костномозгового прос­транства, участки разрежения в конце длинных костей. В ряде случаев имеют место признаки поднадкостничных переломов. С целью определения тактики дальнейшего лечения необходи­мо выполнение серийных рентгенограмм в возрасте 3-4 недель.

Биохимические маркеры костного обмена

Маркеры костной активности

а. Кальций. Уровень кальция может оставаться нормаль­ным до развития поздней стадии заболевания.

б.   Фосфор. Уровень фосфатов в сыворотке крови очень низок (< 3 мг/дл). Низкий уровень фосфата имеет низ­кую чувствительность, но высокую специфичность. Низ­кие уровни неорганического фосфата (РО < 1,8 ммоль/л с повышенным уровнем щелочной фосфатазы может быть более ценным и конкретным исследованием, необ­ходимым для диагностики недостаточного потребления фософора.

в.   Уровень щелочной фосфатазы (ALP). Сывороточный ALP является суммой трех изоформ (печени, кишечни­ка и костей). Костная изоформа способствует развитию остеопении в наибольшей степени (90%). ALP у детей иногда в пять раз выше нормальных значений взрослого человека. Высокий уровень может быть связан как с осте-областной патологией, так и с нарушением активности остеокластов. Исследование уровня костноспецифичес-кой иаоформы не целесообразно для определения чувстви­тельности при прогнозировании развития остеопении.

• Повышенные уровни ALP можно увидеть при нор­мальном росте, излечении рахита, переломах или медной недостаточности.
• Низкие уровни имеют место при дефиците цинка, тя­желой недостаточности питания и врожденной гипо-фосфатазии.
• ALP отрицательно коррелирует с фосфатами; высо­кие уровни (> 1200 ед./л) связаны с небольшим рос­том в детстве.
• Изолированное повышение уровня ALP без Са и Р может в младенческом возрасте наблюдаться при тран-зиторной гиперфосфатаземии.

г.    С-терминальный проколлагеновый пептид или коллагеновый пропептид типа I у недоношенных детей коррели­рует с оборотом коллагена и формированием костной ткани.

д.   При остеопении повышается уровень 1,25-дигидрокси-витамина D.

е.   Регулярное определение уровня сывороточного витами­на D не требуется.

ж.  Уровень остеокальцина может быть повышен.

Маркеры костной резорбции

• а.   Мочевой кальций и фосфор. У экстремально недоно­шенных наблюдается низкий почечный порог для фосфа­та и увеличение его экскреции даже при низком сыворо­точном уровне фосфатов. Высокая тубулярная резорбция фосфата предполагает недостаточное его потребление. Экскреция кальция с мочой > 1,2 ммоль/л и неоргани­ческого фосфора > 0,4 ммоль/л свидетельствуют о высо­ком приросте костной ткани.
• б. Карбоксиконцевой перекрестный коллагеновый телопептид типа I (ICTP). У коллагенов типов I, И, Ш и IX была найдена структура их боковых цепей — пиридино-лин и дезоксипиридинолин. Пиридинолины не распадаются в процессе костной резорбции, они циркулиру
  крови как часть белковых фрагментов и экскретируются в мочу в виде свободных и белково-связаяных придинолинов. Пиридинолин находят в кости, хряще и в малых количествах в других типах коллагена. Данные маркеры являются маркерами костной резорбции, но получили ограниченное клиническое использование. В. Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия. Двухфотонная абсорбциометрия обладает высокой точностью измерений, мини­мальной лучевой нагрузкой, что позволяет проводить повторные сканирования для оценки скорости потери костной массы. Иссле­дование хорошо проверено и является «золотым» стандартом для оценки состояния минерализации костной ткани, а также позволяет определить риск переломов у новорожденных. Тем не менее ограничения использования методики и сложности в интерпретации данных препятствуют ее широкому клини­ческому применению.
• Г. Количественная КТ позволяет определить истинный объем плотности кости. Ограничения клинического использования аналогичны ограничениям двухфотонной рентгеновской аб-сорбциометрии.
• Д. УЗИ. Количественное УЗИ может быть выполнено с широкопо­лосными ультразвуковыми измерениями, измерением скорос­ти возвращения сигнала, временем костной трансмиссии.

1. УЗИ обладает несколькими преимуществами, включая легкий доступ и отсутствие воздействия ионизирующего из­лучения. При исследовании используются периферические участки, такие как пяточная кость и кости голени. Имеется возможность количественного и качественного измерения костных свойств, таких как минерализация и корковая толщина кости соответственно.
2. Чаще всего УЗИ выполняется как у недоношенных детей, так и у рожденных в срок (скорректированный возраст) для выявления снижения внутрикостной минерализации тка­ни. Отмечена обратная корреляция между скоростью воз­врата УЗИ сигнала от болыпеберцовой кости при рождении и сывороточным уровнем щелочной фосфатазы.

 Одно- и двуфотонная абсорбциометрия используется для оцен­ки костного содержания минеральных веществ, но имеет огра­ниченное клиническое применение.

Ведение пациентов

• А. Кормление и нутриционные особенности. Начало раннего эн-терального питания, снижение продолжительности паренте­рального питания, обогащение человеческого молока (особенно для кормления недоношенных) с помощью специализирован­ных молочных смесей может снизить риск развития остеопении. Для усиления минерализации костной ткани у новорожденно­го после его выписки из неонатального отделения использова­ние специально разработанных молочных смесей для кормления недоношенных (см. гл. 9, в которой представлена информа­ция по питанию) и обогащения человеческого молока. Для достижения адекватного удержания уровней Са²⁺ и Р в диапа­зоне от 60-90 мг/кг/сут. (100-160 мг/кг/сут. фосфата обеспе­чивают адекватную биодоступность) до 60-90 мг/кг/сут. Следует избегать добавления обогащенных молочных смесей непосред­ственно в молоко (образуется осадок). Также имеет важное зна­чение адекватное потребление витамина D.
• Б. Крайне важно предотвратить развитие недостаточности вита­мина D у матерей. В течение гестации потребности в потребле­нии витамина D варьируют от 150 до 1000 МЕ/сут.
• В. Стимуляция. Механическое раздражение в результате пассив­ных упражнений способствует улучшению минерализации костей. Однако по данным исследований, результаты противо­речивы. В отдельных исследованиях у некоторых новорожден­ных было зарегистрировано увеличение внутрикостной мине­рализации ткани и роста костей. Однако стандартное использо­вание программы физической активности у недоношенных детей не оправдано.
• Г. Минимизировать использование фуросемида, кортикостерои-дов. Лишь теоретическое преимущество получило использова­ние тиазидных диуретиков.
• Д. Мальабсорбция. У новорожденных с риском холестаза и мальабсорбцией положительный эффект имеют дополнительные добавки жирорастворимых витаминов и использование специ­ализированных молочных смесей, которые облегчают впиты­вание жиров.