Инфекции, вызванные парвовирусом В19

Определение. Человеческий парвовирус В19 (ЧП В19) представля­ет собой небольшой вирус, состоящий из одноцепочечной ДНК, за­ключенной в белковый капсид.

 

Эпидемиология. Инфекции ЧП В19 распространена по всему миру. Заражение происходит главным образом у детей школьного возраста, у которых основным проявлением является инфекционная эритема (пятая болезнь). Распространенность иммуноглобулина G (IgG) против ЧП В19 колеблется от 15—60% у детей в возрасте 6-19 лет. Около 35-45% женщин детородного возраста не имеют защитных антител класса IgG против ЧП В19 и поэтому данная группа восприимчива к первичной инфекции. Годовые процентные сероконверсии у беременных женщин в США составляют 1-1,5%.

 

Патофизиология. Известен только один тип клеток-хозяев ЧП В19 —человеческие эритроидные прогенераторные клетки. ЧП В19 — мощный ингибитор кроветворения. Клеточный ре­цептор для ЧП В19, Р-антиген, находится на клетках-предшественниках эритроцитов, в синовиальной оболочке, плацентарной ткани, миокарде плода и эндотелиальных клетках. Инфицирова­ние ЧП В19, как правило, происходит воздушно-капельным пу­тем, но вирус может передаваться через кровь или препараты кро­ви, а также вертикально от матери к плоду. У детей и взрослых в течение 2 дней после инфицирования развивается виремия, кото­рая достигает своего пика в возрасте около 1 недели. Во время фазы репликации и выхода из клеток вируса у пациента, как правило, клинические проявления отсутствуют. При появлении характерной сыпи (также известной как инфекционная эритема) или артралгии пациент больше не является для окружающих людей заразным. Симптомы во время беременности неспецифичны и включают ли­хорадочный синдром с субфебрильной температурой, болью в гор­ле, недомоганием и головной болью. Плод может инфицироваться в течение материнской виремической стадии. На фоне активного эритропоэза плода с укороченной продолжительностью жизни эритроцитов у него проявляются анемия, сердечная недостаточ­ность с увеличением сердечного выброса и развитием фетального отека. Миокардит может являться этиологическим фактором раз­вития у плода сердечной недостаточности. ЧП В19 не является те­ратогенным и развития каких-либо врожденных пороков разви­тия при данной инфекции не наблюдается.

 

Факторы риска. У беременной женщины риск заражения инфек­цией ЧП В19 максимален при контакте с детьми школьного воз­раста, в том числе и на дому.

А.  При сборе анамнеза у матери она может сообщить о контакте во время беременности с ребенком с наличием инфекционной эри­темы. Чаще женщина не вспомнит подобного контакта и диаг­ноз устанавливается на основании УЗИ. К счастью, большинство подобных материнских инфекций связано с нормальным исхо­дом беременности. Риск неблагоприятных исходов после пер­вичной инфекции <5%, несмотря на трансплацентарную пере­дачу в 33-50% случаев. Возможны неблагоприятные исходы.

1.  Гибель плода. Инфекция в первом триместре беременности может привести к гибели плода или выкидышу. Случаи ги­бели плода на фоне инфицирования ЧП В19 были описаны в основном на сроках гестации 20—24 недели. У плодов, уми­рающих в третьем триместре беременности (мертворожден­ных), как правило, признаков плодной водянки не отмеча­лось.
2.  Неиммунная водянка плода. В 3,9% после материнской ин­фекции во время беременности наблюдается риск развития ЧП В19-индуцированной водянки плода с максимальным риском до 7,1% при инфицировании на сроке гестации от 13 до 20 недель.

Б. Неонатальный период. У новорожденного могут отмечаться признаки анемии, особенно если материнское инфицирование развилось в третьем триместре беременности. Описано незна­чительное количество случаев энцефалопатии, менингита и серьезных нарушений центральной нервной системы после внутриутробного инфицирования ЧП В19.

Диагностика

А. Лабораторные исследования

1. Серологические тесты. При подозрении на инфицирование ЧП В19 необходимо определение уровня антител классов IgG и IgM. ЧП В19-специфические антитела IgM обнару­живаются в сыворотке крови матери в течение 7—10 дней после заражения, резкий пик отмечается на 10—14 день по­сле инфицирования, а затем происходит быстрое убывание уровня антител в течение 2—3 месяцев. Рост уровня антител IgG отмечается значительно медленнее и достигает плато через 4 недели после заражения. Определение уровня мате­ринских IgM обладает высокой чувствительностью и специ­фичностью. Тем не менее на момент клинически явной во­дянки плода уровни IgM могут снизиться или (редко) не обнаруживаются вовсе. В отличие от серологического тес­тирования матери, обследование плода и образцов крови но­ворожденного очень ненадежны.
2. Полимеразная цепная реакция для обнаружения ЧП В19, выявления вирусной ДНК является чрезвычайно чувстви­тельным методом диагностики. Данный метод особенно по­лезен у пациентов, у которых отсутствует адекватный анти- тело-опосредованный иммунный ответ, у пациентов с имму­нодефицитом или ослабленным иммунитетом, а также при обследовании плодов. Использование стандартных процедур по выявлению ЧП В19 специфичных IgM в крови плода имеет чувствительность 29% по сравнению с почти 100% для ПЦР. Тем не менее низкий уровень вирусной ДНК может со­ храняться в течение многих лет после перенесенной острой инфекции, и, следовательно, низкоположительный резуль­тат ПЦР не доказывает наличие острой инфекции.

Б. Ультразвук и допплеровская велосиметрия крайне эффектив­ны в виде неинвазивной меры мониторинга беременной жен­щины, которая подвергается риску инфицирования ЧП В19. Ультразвук выполняется с целью контроля развития водянки и скопления жидкости в полостях тела плода. Допплеровская велосиметрия используется для выявления кровотока в феталь­ной средней мозговой артерии (СМА). Увеличение пиковой сис­толической скорости кровотока в СМА является крайне чув­ствительной мерой для выявления анемии плода.

Как и при всех инфекционных заболеваниях, необходимо обеспечение мер изоляции не только плода, но и мате­ри и соблюдение мер предосторожности при кормлении грудью, посещении.

• А. Мониторингу подвергаются все беременные женщины, кото­рые имели контакт с возбудителем. Необходимо проводить об- ледование беременных женщин, которые подвергались кон­такту или в случае наличия симптоматики, с целью исключить у них инфицирование ЧП В19 с определением статуса IgG и IgM. Если у женщины имеется иммунитет к ЧП В19 (тест на IgG — положительный, на IgM — отрицательный), она может быть уверена, что недавний контакт не приведет к негативным последствиям ее беременности. Если иммунитета к вирусу не выявлено и сероконверсии не произошло в течение 1-2 недель, женщина не является зараженной, но остается угроза контами­нации. Если женщина инфицирована ЧП В19 (тест на IgM — положительный), плод должен быть с помощью УЗИ обследо­ван на предмет развития водянки и с помощью допплеровского исследования необходимо определить скорость кровотока в СМА плода (предпочтительно в течение первой недели и до 10—12 недель после контакта с инфектантом).
• Б. Внутриутробное переливание крови (ВПК). Если у плода в дальнейшем развивается водянка и/или анемия (увеличение систолической скорости кровотока в СМА), необходимо взять на анализ образец пуповинной крови, и на основании результа­тов задуматься о необходимости проведения внутриутробного переливания крови. Процедура ВПК инвазивна и в 2-5% слу­чаев имеют место осложнения. Однако в ряде случаев именно эта процедура спасительна. ВПК следует выполнять только у плодов с наличием клинической симптоматики. В большинстве случаев для восстановления плода достаточно лишь одной проце­дуры гемотрансфузии. При подготовке к гемотрансфузии дол­жны быть доступны такие компоненты крови как тромбоциты и эритроциты, т. к. у некоторых плодов в дополнение к анемии отмечается тромбоцитопения. Переливание тромбоцитной мас­сы помогает, если у плода развивается геморрагическое ослож­нение, вторичное по отношению к процедуре.
• В. Переливание эритроцитной массы показано для коррекции анемии у плода с наличием клинической картины патологии.
• Г. Противовирусные препараты. Противовирусных препаратов, эффективных против ЧП В19, не существует.