Диагностика и лечение. Открытый артериальный проток

А. Эхокардиография. Двумерная эхокардиография и сочетании с допплеровским УЗИ на сегодняшний день является наиболее чувствительным методом диагностики ОАП. Проток и направ­ление кровотока возможно непосредственно визуализировать. Кроме того, эхокардиография позволяет оценить вторичные эффекты ОАП (например, размеры левого предсердия и желу­дочка) и сократимость. Эхокардиография также позволяет ис­ключить альтернативные или дополнительные кардиальные диагнозы.

Б. Рентгенологические исследования. При рентгенографии орга­нов грудной клетки, выполненной в первые дни жизни, особых проявлений ОАП может не быть, особенно если ОАП имеет мес­то на фоне уже существующего РДС. Позже на рентгенограмме, выполненной в динамике, выявляют: увеличение левого желу­дочка и левого предсердия, степень которого зависит от вели­чины их объемной перегрузки; увеличение ствола легочной ар­терии; усиление легочного сосудистого рисунка; в отличие от де­фектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок — расширение дуги аорты. Кардиомегалия и отек легких, как правило, являются поздними признаками ОАП. Увеличение ко­личества жидкости в легких у ребенка с ранее стабильным дыхательным статусом должно навести неонатолога на воз­можное наличие у новорожденного ОАП.

Б. Рестрикция жидкости. Снижение объема инфузионной тера­пии и количества потребления жидкости, насколько это воз­можно, уменьшает шунт ОАП, а также накопление жидкости в легких. Увеличение потребления жидкости в первые несколь­ко недель жизни связано с повышенным риском проходимости протока у недоношенных новорожденных с РДС.

Повышение гематокрита. Увеличение гематокрита выше 40—45% снижает сброс крови слева направо. Часто повышение Hct снижает выраженность некоторых симптомов ОАП (напри­мер, шум может исчезнуть).

Г. Индометацин ингибирует синтез простагландина, что уже до­казало свою актуальность для закрытия аортального протока. Эффективность метода ограничивается при лечении недоно­шенных детей и также снижается с увеличением послеродового возраста. Поэтому метод имеет ограниченную эффективность в 3- 4-недельном возрасте ребенка, даже у недоношенных детей. Существует три подхода к назначению индометацина для за­крытия протока у недоношенных детей: профилактический, при ранних клинических симптомах и при поздних симптома­тических признаках. {Примечание: имеют место незначитель­ные изменения в схеме дозировок и определенные руководя­щие принципы.)

Профилактическое назначение индометацина. Индомета­цин (0,1 мг/кг) вводится внутривенно (инфузия в течение 20 мин) каждые 24 ч с первого дня жизни в течение 6 дней. Препарат дается профилактически всем новорожденным с массой тела при рождении < 1250 г, которым вводился сур­фактант для лечения РДС (до каких-либо клинических про­явлений, ОАП). Возможно, целесообразно ограничить эти рекомендации и вводить препарат детям с РДС с весом при рождени < 1000 г. Клинические испытания показали, что у данной группы младенцев подобное лечение безопасно и эф­фективно в снижении частоты развития симптоматическо­го ОАП. Основной недостаток в том, что у 40% этих детей, вероятно, никогда не разовьется симптоматический ОАП и, следовательно, данное лечение им не требуется. Исследова­ние, проведенное в 2000 г. Нараянаном (Narayanan) с соав­торами позволило выявить, что профилактическое назначе­ние индометацина в первые 3 дня жизни сопровождалось большей скоростью закрытия аортального протока.

Раннее назначение индометацина при симптоматических проявлениях. Индометацин в дозе 0,2 мг/кг новорожден­ным вводят внутривенно (инфузия в течение 20 мин). Вто­рая и третья дозы вводятся через 12 и 36 ч после первой дозы. Вторая и третья дозы 0,1 мг/кг вводятся, если масса тела ребенка составляет < 1250 г при рождении и в возрас­те < 7 дней. Если возраст новорожденного > 7 дней или мас­са тела > 1250 г, вторая и третья дозы также составляют 0,2 мг/кг. Индометацин показан при наличии у новорож­денного любого клинического признака ОАП (например, шум) и до развития очевидных признаков сердечной недоста­точности. Данные признаки, как правило, проявляются на 2—4-й дни жизни.

Позднее введение индометацина при наличии симптомати­ческих признаков. Индометацин вводится при наличии признаков застойной сердечной недостаточности (как пра­вило, на 7—10-й дни жизни). Дозировка соответствует описан­ной в пункте VTI, Г, 2. Проблема подобного подхода в отсут­ствии эффекта от вводимого индометацина и появлении не­обходимости выполнения хирургического вмешательства. Повторное открытие артериального протока и отсутствие эффекта от терапии индометацином. У 20-30% младенцев после первого курса индометацина проток открывается вновь. В таких случаях необходим второй курс терапии индометаци­ном, поскольку у значительной части этих детей ОАП закры­вается после повторного курса. Проток открывается повтор­но у новорожденных с очень низким гестационным возрас­том и у тех детей, которые получали ранее высокообъемную инфузионную терапию. Инфекционный процесс и НЭК — факторы риска повторного открытия аортального протока (и иногда противопоказание к назначению индометацина).

Осложнения терапии индометацином

а. Нарушение функции почек. Индометацин вызывает транзиторное снижение скорости клубочковой фильтра­ции и диуреза. В таких случаях потребление жидкости должно быть ограничено до коррекции диуреза, кото­рый со временем восстанавливается (как правило, в те­чение 24 ч).

б. Желудочно-кишечные кровотечения. После терапии индометацином исследование кала на скрытую кровь может дать положительный результат. Это явление вре­менно и обычно не имеет клинического значения. Индо­метацин является сосудосуживающим препаратом в бры­жеечной артерии, но сам по себе ОАП также снижает брыжеечный кровоток. В клинических испытаниях ин­дометацин не приводит к увеличению случаев развития НЭК у младенцев, которым проводилось лечение дан­ным препаратом.

в. Функции тромбоцитов. Индометацин снижает функцию тромбоцитов в течение 7—9 дней независимо от их коли­чества. В различных исследованиях терапия индомета­цином не привела к увеличению случаев внутрижелу- дочкового кровоизлияния и доказательств повышения риска ВЖК не получено. Тем не менее не всегда разумно вводить индометацин новорожденным с имеющейся дис­функцией тромбоцитов и тромбоцитопенией.

Противопоказания к терапии индометацином

• а. Сывороточный креатинин >1,7 мг/дл (0,15 ммоль/л).
• б. Почечное или желудочно-кишечное кровотечение или генерализованная коагулопатия.
• в. НЭК.
• г. Сепсис. Все противовоспалительные препараты должны быть исключены из схемы терапии новорожденного при наличии признаков у него сепсиса. Индометацин вводится только под четким контролем.
• Д. Другим неселективным ингибитором циклооксигеназы, кото­рый способен закрыть проток у животных, является ибупро- фен. Клинические исследования показали, что ибупрофен в те­рапии закрытия ОАП у недоношенных младенцев так же эф­фективен, как индометацин. Преимущество его в том, что он не снижает брыжеечный и почечный кровоток и связан с мень­шим числом почечных побочных эффектов. Диурез выше и уро­вень креатинина сыворотки крови ниже у детей, получавших ибупрофен, по сравнению с новорожденными, получавшими индометацин. Клинические исследования, однако, сравниваю­щие индометацин с ибупрофеном, не продемонстрировали ни­каких различий и развитии значимых клинических побочных эффектом (например, НЭК, почечная недостаточность, крово- ШЭЛИЯМИЯ ит. д.). Выбор того или иного препарата в значитель­ной степени зависит от институциональных предпочтений и часто основывается на физиологических, а не клинических осо­бенностях. Используемая начальная доза составляет 10 мг/кг, затем вводятся еще две дозы по 5 мг/кг каждая с интервалом 24 и 48 ч.
• Е. Xирургические методы лечения. Оперативное лечение должно быть ВЫ1 ЮЛ 1 юно у пациентов с гемодинамически значимым ОАП, у которых неэффективно консервативное лечение или у паци­ентов с имеющимися противопоказаниями к использованию индометацина. Хирургическая смертность низка (< 1%). Одна­ко недавние обсервационные исследования показали, что у не­доношенных детей с экстремально низкой массой тела хирур­гическое лигирование связано с повышением риска развития хронических болезней легких и нейросенсорных нарушений. Неясно, является эта связь причинной или необходимость ли­гирования служит маркером повышенного риска в данной под­группе пациентов.
• Ж. ОАП у доношенных новорожденных. ОАП у доношенных ново­рожденных составляет около 10% всех врожденных пороков сердца. ОАП у доношенного новорожденного имеет структур­ные различия, что может объяснить, почему отсутствует адек­ватная реакция на различные раздражители для его закрытия. Терапия индометацином, как правило, неэффективна. Ребенок должен находиться под тщательным наблюдением и в большин­стве случаев требуется хирургическое лигирование. Даже без признаков сердечной недостаточности ОАП должен быть лиги­рован в возрасте до 1 года жизни. Это позволяет предотвратить развитие эндокардита и легочной гипертензии.

Стоит ли лечить проток? Вопрос спорный. Когда и стоит ли во­обще у недоношенных детей лечить ОАП. По сей день данный вопрос вызывает споры. Не существует никаких сомнений, что имеет место связь между ОАП и различными заболеваниями недоношенного новорожденного. Однако дискуссия, является ли это соотношение причинно-следственной связью, продолжа­ется. Многочисленные контролируемые клинические исследова­ния не смогли доказать клиническую пользу закрытия с по­мощью фармакологических препаратов симптоматического ОАП с точки зрения продолжительности искусственной вентиляции легких, частоты развития хронических заболеваний легких, НЭК, ретинопатии недоношенных, продолжительности госпи­тализации. Раннее фармакологическое закрытие связано с уменьшением, необходимым для последующего хирургичес­кого лигирования. Проведенный мета-анализ подтвердил дан­ные выводы. Положительный эффект получен при очень ран­нем профилактическом лечении индометацином. Как пред­ставляется, это позволяет снизить частоту тяжелых легочных кровотечений и тяжелых ВЖК и позволяет улучшить долгосроч­ный неврологический исход. Кроме того, вне зависимости от его влияния на ОАП индометацин обладает способностью сни­жать заболеваемость тяжелыми ВЖК. Этот эффект не наблю­дался при лечении ибупрофеном. Различные литературные об­зоры и анализ проведенных клинических испытаний на сего­дняшний день показали, что наличие симптоматического ОАП в течение > 6 дней связано с длительной необходимостью до­полнительной кислородотерапии или искусственной венти­ляции легких. Исследования у недоношенных бабуинов пока­зали в течение 14 дней жизни уменьшение альвеолярного раз­вития с нарушениями механики легких у животных, у которых наблюдаются умеренные проявления ОАП. Нарушение альвео- ляризации и легочной механики ослабляют эффект фармако­логического закрытия ОАП (но не путем хирургического лиги­рования). Таким образом, возможно, что неблагоприятные по­следствия ОАП в первую очередь наблюдаются у новорожденных с выраженным шунтом и/или длительным воздействием от­крытого протока. Данной подгруппе новорожденных может по­требоваться лечение. Тем не менее трудно количественно оце­нить степень шунта через ОАП, и неизвестно, какие меры или факторы риска позволяют идентифицировать именно тех детей с ОАП, которым требуется его закрытие с точки зрения улуч­шения клинических результатов. Результатов, основанных на данных контролируемых клинических исследований, в которых лечение было основано на количественных показате­лях протоков и размерах шунта или установленных маркерах конкретного пациента, не получено.