Лечение перинатальной асфиксии

А.  Оптимальным методом ведения пациентов данной группы яв­ляется профилактика. Основная цель заключается в своевремен­ном выявлении плода, подвергшегося гипоксически-ишемическим интранатальным повреждениям. Прерывание неблагопри­ятной внутриматочной среды является наиболее эффективным способом снижения риска или предотвращения ГИЭ. Несмотря на адекватную акушерскую помощь, многие случаи перина­тальной асфиксии непредвиденны и неизбежны.

Б. Немедленные реанимационные мероприятия. Любому ново­рожденному с признаками апноэ при рождении должны неза­медлительно проводиться реанимационные мероприятия, не­смотря на невозможность экстренного определения является ли данная ситуация следствием первичного или вторичного ап­ноэ. Стандартные мероприятия, направленные на уменьшение потерь тепла путем обсушивания и согревания и указанные в не­онатальных руководствах, могут быть пересмотрены в ближайшее время в свете потенциального нейропротекторного дей­ствия гипотермии. В дополнение к определению количества баллов по шкале Апгар, указывайте документально, на какой минуте восстановилась ЧСС > 100 уд./мин, появилось спонтан­ное дыхание и тонус. Убедитесь, что получен образец крови из умбиликальной артерии и что плацента направлена на гистопа- тологическую экспертизу.

В.  Проведение соответствующей вентиляции. Для поддержа­ния физиологического уровня РСОг следует начать респира­торную поддержку. Гиперкапния может в дальнейшем уве­личить мозговой внутриклеточный ацидоз и ухудшить це­реброваскулярную ауторегуляцию, в то время как гипокарбия (РаС₂ < 20-25 мм рт. ст.) связана у недоношенных новорож­денных с развитием ПВЛ и у доношенных детей с нейросенсор- ной тугоухостью с поздним началом.

Г. Обеспечение адекватной оксигенации (Ра₂ > 40 у недоношен­ных детей и Ра₂ > 50 у доношенных детей). Избегайте разви­тия гипероксии (см. обсуждение далее), которая может привести к дополнительной черепно-мозговой травме с возможным сни­жением ЦК и сосудисто-облитерирующим изменениям. Требу­ется обеспечение высокой концентрации кислорода во вдыхае­мом воздухе и исключение признаков легочной гипертензии и сердечной дисфункции с помощью эхокардиографии.

Д. Обеспечение адекватной перфузии. Необходимо поддержание АД в «нормальном» диапазоне для своего гестационного воз­раста и веса. В ряде случаев для поддержания артериального давления требуется объемная инфузионная терапия и инотроп- ная поддержка (следует использовать с осторожностью). При потере цереброваскулярной саморегуляции важно избежать развития системной гипотонии и гипертонии.

Е. Коррекция метаболического ацидоза должна проводиться с осторожностью и с использованием объемной инфузионной терапии. Первичная цель заключается в поддержании ткане­вой перфузии. При эффективной сердечно-легочной реани­мации метаболический ацидоз обычно регрессирует в течение 30—60 мин, несмотря на первоначальный эффект, вторичный по отношению к улучшению перфузии и транзиторному повы­шению уровня лактата. Введение бикарбоната может привести к развитию гиперкапнии и внутриклеточному ацидозу с увели­чением уровня лактата. Использование бикарбоната возможно только тогда, когда имеет место пролонгированная CJIP. При наличии резистентного к лечению ацидоза необходимо исклю­чить его метаболический генез.

Ж. Поддержание нормального уровня глюкозы в сыворотке крови (75—100 мг/дл). Гипогликемия не является необычным явле­нием при дистрессе у доношенного ребенка с выраженным аци­дозом. Необходимо избегать развития гипергликемии, гиперос- моляльности и повышения уровня лактата в головном мозге.

1. Контроль судорожной активности. Судороги могут привести к обострению вторичной нейронной травмы.
2. Препаратом выбора является фенобарбитал. Как правило, назначается до нормализации ЭЭГ-признаков и до полной регрессии клинических симптомов в течение > 2 месяцев. Профилактическое лечение поддержки у специалистов не нашло.
3. При сохранении судорог, несмотря на терапевтические до­зировки фенобарбитала, следует начать введение диазепа­ма, лоразепама и фенитоина (дозировки и другая фармако­логическая информация представлены в гл. 132).

И. Предупреждение развития отека головного мозга. Краеуголь­ным камнем профилактики отека головного мозга является из­бежание перегрузки жидкостью при инфузионной терапии. Основным проявлением отека мозга является цитотоксическое повреждение, а не вазогенный отек. При наличии почечной дисфункции необходимо поддержание от легкого до умеренно­го ограничения жидкости (например, 60 мл/кг) и сокращение дальнейшего потребления жидкости. Следует регулярно про водить мониторинг мочи. Доза теофиллина в течение первого часа жизни у доношенных пациентов с ГИЭ позволяет ул^ шить функцию почек. Глюкокортикоиды и осмотические лекар­ственные средства назначать не рекомендуется.

К. Потенциальные новые методы лечения должны быть направ­лены на предотвращение гибели нейронов на фоне имеющейся асфиксии. После развития острой асфиксии существует 6-12-ча­совое «окно», позволяющее назначать с положительным эффек­том нейропротекторные лекарственные средства или комби­нации нейропротекторных средств для уменьшения или пре­дотвращения повреждения головного мозга. Защита мозга от повреждений будет зависеть от базового статуса головного моз­га плода.

1.  Реанимация в палате. При реанимации новорожденных ис­пользование 100%-й концентрации кислорода (25% ГИЭ являются следствием перекрута пуповины, пролапса пупови­ны, разрыва матки, в том числе полного) активирует актив­ные формы кислорода, которые вносят свой негативный вклад в развитие черепно-мозговой травмы. Новорожден­ные восстанавливаются быстрее, когда респираторная реа­нимация проводится комнатным воздухом. Имейте в виду, что у здоровых новорожденных насыщение кислородом обыч­но медленно увеличиваться. Хотя этот вопрос и является спорным, следует избегать первоначального введения кис­лорода при острой ГИЭ и корректировать концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, только если у новорож­денного имеет место брадикардия.
2.  Реанимация без дополнительного тепла (при ГИЭ необхо­димо стремиться предотвратить развитие гипертермии на фоне чрезмерного согревания). Играет ли какую-либо роль переохлаждение? Нейропротекторный эффект мозговой ги­потермии может поддерживать вторичную энергию путем поддержания церебрального энергетического состояния, уменьшения высвобождения возбуждающих нейротранс­миттеров, подавляя апоптоз, снижение свободных радика­лов кислорода и активации модулирующей микроглии. Два крупных многоцентровых исследования мозговой гипотер­мии при НЭ, проводимой в течение 6 ч после рождения и продолжаемой в течение 72 ч, были дополнены использова­нием селективного охлаждения головы с мягкой системной гипотермией (34—35 °С) и охлаждением тела путем умерен­ной системной гипотермии (33,5 °С). Охлаждение головы продемонстрировало улучшение неврологического исхода (<50% снижение осложнений) в подгруппе пациентов с НЭ. При этом на аЭЭГ выраженных аномалий выявлено не было. В группе пациентов, которым проводилась гипотер­мия всего тела, продемонстрировано значительное сни­жение смерти или потери трудоспособности (44% против 62% в контрольной группе).

Другие крупные клинические испытания включали то­тальное охлаждение тела (с помощью гелевых пакетов 10 °С вокруг головы и на груди новорожденного) с последующим обследованием аЭЭГ и технико-экономическими обоснова­ниями.

Оптимальный режим охлаждения неизвестен и с целью выявления долгосрочных результатов необходимы дальней­шие исследования. Если терапевтическая гипотермия будет реализована как метод коррекции ГИЭ, необходимо создать учебный центр и опубликовать протокол для обеспечения развития данной методики.

1.  Антагонист N-метил-В-аспартат рецептора: использова­ние магния. Препараты магния при гипоксии способны бло­кировать глутамат-контролируемые NMDA-рецепторы и являются конкурентоспособным блоком ионов Са с помощью потенциал-зависимых Са каналов. Магний обладает противосудорожными свойствами и предотвращает депо­ляризацию мембраны в результате повреждения Na⁺/K⁺- АТФ-зависимых насосов. Для определения доз, сроков и контроля побочных эффектов (гемодинамическая неста­бильность и необходимость проведения искусственной вен­тиляции легких), а также принятия долгосрочных последу­ющих мер необходимы многоцентровые рандомизирован­ные контролируемые исследования.

1.  Продолжают исследоваться другие фармакологические пре­параты, предотвращающие образование свободных радика­лов кислорода (аллопуринол, ингибиторы продукции оксида азота), нейропротекция, направленная на интранейрональное попадание ионов Са (блокаторы кальциевых каналов), а также такие препараты, как нейротропины и ингибиторы апоптоза.

Л. Этика. Принятие решений о тактике лечения часто является сложным вопросом, но более легким при хорошем и открытом контакте бригады врачей с членами семьи новорожденного (см. гл. 20 и 44). Совместное принятие решений позволяет дос­тичь партнерства между родителями пациента и врачом и, воз­можно, минимизации конфликтов. Обсуждение возможных оптимальных и наихудших результатов позволяет помочь опре­делить диапазон потенциального результата.

М. Судебно-медицинские вопросы

1.  Мониторинг состояния плода. При наличии реактивной ФЧСС и нормальных движений плода ключевым моментом является мониторинг базовой частоты. Повышение или по­нижение базовой ФЧСС должно насторожить неонатологов в отношении потенциального развития интранатальной ас­фиксии плода.
2.  При отсутствии доказательств дородовой травмы (клини­чески или с помощью методов нейровизуализации) продол­жительная асфиксия в интранатальном периоде может при­вести к развитию ДЦП. Об интранатальной асфиксии свиде­тельствуют классические признаки тяжелой асфиксии при исключении других причин неонатальной энцефалопатии. Острая асфиксия в родах обычно приводит к развитию ЦП спастического тетраплегического типа.
3.  Стойкая нереактивная ФЧСС с момента поступления до ро­дов наводит на мысль о наличии у плода мозгового повреждения в интранатальном периоде. Подобная модель ФЧСС ассоциирована с высоким числом ядросодержащих эритро­цитов и низким числом тромбоцитов, характерными для повреждения головного мозга.

1. При прогнозировании последующих неблагоприятных со­бытий важно понимать, что базовый статус головного мозга плода неизвестен.
2. Прогноз. У большинства выживших пациентов после перинаталь­ной асфиксии выраженных последствий не наблюдается.

Л. Прогнозирование возможной смерти или неврологической ин­валидности в первые 6 ч жизни при энцефалопатии новорож­денных с проведением нейропротекторного лечения.

1.  Исследователь Шах (Shah) с соавторами использует три пере­менные, которые включают сердечные компрессии > 1 мин, искусственное дыхание > 30 мин, дефицит оснований > 16. У 46% пациентов с энцефалопатией новорожденных с од­ной из трех переменных имел место неблагоприятный ис­ход. В настоящее время наблюдается увеличение до 64% при наличии одной переменной, 76% при двух переменных и 93% — при присутствии всех трех переменных.
2.  Амбалаванан (Ambalavanan) с соавторами проанализирова­ли состояние новорожденных с ГИЭ, которые проходили ле­чение в Национальном институте детского здоровья и чело­веческого развития и которым проводилось переохлажде­ние тела. Исследователи с целью прогнозирования смерти или инвалидности использовали классификацию и модель регрессии.

Точность определения положительных результатов уве­личивается при наличии у новорожденного pH <6,7 из об­разца крови, забранной из умбиликальной артерии, при от­сутствии какой-либо спонтанной активности, при наличии дефицита оснований !> 16 в первые послеродовые часы. Нев­рологические симптомы включали отсутствие спонтанной деятельности, отсутствие сосания, которые выявлялись при неврологическом осмотре. При pH > 6,7, дефиците оснований <1 18,5 ммоль/л и тенденции к снижению спон­танной активности были получены лучшие прогностичес­кие результаты, в случае если уровень РСОг в умбиликальной артерии > 87 мм рт. ст. по сравнению с такими же наруше­ниями при РСОг < 87 мм. рт. ст. Это подчеркивает важность исследования всех компонентов газового состава умбили­кальной артериальной крови.

Долгосрочные неврологические осложнения

1. Тяжесть неонатальной энцефалопатии. Тяжелая ГИЭ (ста­дия III по Sarnat) характеризуется смертностью в 80% случаев. У оставшихся в живых пациентов возможности часто ограничены, в том числе наблюдаются спастический ДЦП, тяжелая или глубокая умственная отсталость, корковая слепота или эпилепсия. У умеренно пострадавших (стадия II по Sarnat) пациентов результаты зависят от общего кли­нического течения и продолжительности неврологической патологии. Стадия II по Sarnat, продолжающаяся > 5 дней является плохим прогностическим признаком.
2. Наличие судорог у новорожденных, особенно при их разви­тии в течение первых 12 ч после рождения и трудном прове­дении контроля за ними.
3.  Патология на МРТ, выявленная в первые 24—72 ч (измене­ния в базальных ганглиях и таламусе, отсутствие нормаль­ного сигнала на уровне внутренней капсулы или патология гиппокампа) является неблагоприятным прогностическим признаком, независимо от вышеуказанных переменных при рождении. Патологические признаки в области внут­ренней капсулы указывают на неблагоприятный исход у 33 из 36 новорожденных с стадией ГИЭ II по Sarnat.
4.  Тяжесть и продолжительность отклонений на ЭЭГ. Нор­мальная ЭЭГ в первые дни после родов в значительной сте­пени прогнозирует благоприятный исход. При выраженных патологических изменениях на ЭЭГ можно думать о небла­гоприятных результатах лечения. Эпизоды (вспышки) по­давления и изоэлектрический рисунок при выполнении ЭЭГ позже 12-го дня жизни связаны с неблагоприятным исходом. Восстановление нормальной ЭЭГ на 7-й день жизни связано с нормальным исходом. Ранние (в течение первых дней после рождения) нормальные или почти нормальные признак ЭЭГ даже у «коматозного» ребенка являются хорошим пре­диктором благоприятного неврологического исхода.
5.  Аномальные вызванные зрительные потенциалы (АВЗП). Наличие АВЗП в течение первой недели жизни или отсут­ствие АВЗП в любое время проведения исследования обуслов­ливает аномальные результаты при асфиксии доношенных новорожденных.
6.  Слух у большинства детей, пострадавших от перинатальной или послеродовой асфиксии. Дети с остаточным невроло­гическим дефицитом чаще страдают периферической туго­ухостью и нарушениями центральных компонентов слухо­вых вызванных потенциалов, чем новорожденные, у которых не было развития недостаточности нервной системы, наводя­щей на мысль об остаточной дисфункции головного мозга.
7.  Микроцефалия в 3-месячном возрасте или патологические результаты неврологического обследования в возрасте 12 месяцев способны прогнозировать неблагоприятный нев­рологический исход в течение 5 лет. Снижение соотношения окружности головы (ОГ) (фактическая ОГ / ОГ соответству­ющего возраста х 100 %) > 3,1% от рождения до 4-месячно­го возраста указывает на возможное развитие микроцефа­лии до 18-месячного возраста. Субоптимальная скорость роста головы ассоциирована с умеренными церебральными изменениями в белом веществе на МРТ и является хорошим предиктором плохого неврологического исхода.
8. Наличие атрофии зрительного нерва является неблагопри­ятным показателем в отношении зрения ребенка. У многих новорожденных с постасфиксической патологией ЦНС наб­людается более низкая оценка визуальной остроты и мень­шие поля зрения.