Определение. Резус-несовместимость (Rh-несовместимость) — несовместимость антигенов крови системы резус двух организмов, в частности матери и плода. При наличии резус-несовместимости между резус-отрицательной матерью, предварительно сенсибилизированной к Rh (Б)-антигенам, и ее резус-положительным плодом может развиться изоиммунная гемолитическая анемия различной степени тяжести. Итак, резус-несовместимость возникает между Rh-отрицательной (б)-матерью и Rh-положительным (О)-плодом.
Признаки данной патологии начинают проявляться уже внутриутробно как результат активного воздействия через плаценту материнских IgG-RH антител. Клинически имеет место как частично компенсируемая, умеренная, так и тяжелая гемолитичее кая анемия, диагностируемая при рождении и сопровождаемая в раннем неонатальном периоде неконъюгированной гипербилирубинемией.
Эпидемиология.
Патофизиология. Первая иммунизация Rh-антигенами происходит вследствие поступления эритроцитов плода в систему кровообращения матери при рождении первого Rh-положительного (D)-pe- бенка. Иммунизация матери с образованием антител развивается постепенно после родов.
Если у матери не было предшествующей Rh-иммунизации, явления резус-несовместимости у новорожденных наблюдаются крайне редко.
Первоначальная экспозиция резус-антигенов происходит чаще всего во время родов, выкидышей, абортов и внематочной беременности. Такие диагностические инвазивные процедуры, как амнио- центез, биопсия хориона и забор крови плода, также повышают риск трансплацентарного кровоизлияния и аллоиммунизации плода. Распознавание антигенов иммунной системой наступает после первоначального воздействия и повторного воздействия Rh-анти- генов, индуцирующих материнский вторичный иммунный ответ и повышение уровня IgG-антител. Активный плацентарный транспорт данных антител и иммунная привязанность к резус-антиген- ным зонам эритроцитов плода приводят к внесосудистому гемолизу эритроцитов в фетальной печени и селезенке. Скорость гемолитического процесса пропорциональна отчасти титру материнских антител, но более точно отражается в дородовом периоде повышением уровня билирубина в амниотической жидкости, а в послеродовом периоде отмечается подъем уровня неконъюгированного билирубина в крови новорожденного. В отличие от АВО-несовместимос- ти, при резус-несовместимости наблюдается большая антигенность и плотность Rh-локусов антигена на эритроцитах плода, что способствует прогрессивному и быстрому клиренсу фетальных эритроцитов из кровообращения. Очевидная фаза сфероцитоза отсутствует. Имеет место компенсаторный ретикулоцитоз и сокращение времени генерации эритроцитов, внутриутробный часто высокий уровень гемолиза, приводящий к анемии новорожденных и риску возникновения различных системных осложнений.
Факторы риска
А. Порядок родов. У новорожденного, рожденного первым, риск минимален (< 1%) при условии, что ранее не произошла сенсибилизация. Как только произошла сенсибилизация, при последующих беременностях риск развития заболевания плода повышается.
Б. Фетоматеринская траснфузия. Объем эритроцитов плода, интегрированных в материнский кровоток коррелирует с риском сенсибилизации. Риск увеличивается до 8% с каждой беременностью, но варьирует от 3—65% в зависимости от объема крови плода (3% с 0,1 мл по сравнению с 22% при >0,1 мл).
В. АВО-несовместимость. Гемолитическая болезнь новорожденных возможна при несовместимости крови матери и ребенка не только по резус-фактору, но и по групповым системам крови. Из них наибольшее значение имеет система АВО. Сопутствующая АВО-несовместимость снижает риск материнской Rh-сенсибилизации на 1,5—3,0%. Быстрый клиренс эритроцитов плода после их вступления в материнскую циркуляцию крови оказывает частичный защитный эффект. Он не дает защиты после сенсибилизации.
Г. Акушерские факторы. Выполнение кесарева сечения или имеющаяся травма плаценты в течение третьего периода родов существенно увеличивает риск фетоматеринской трансфузии и последующей материнской сенсибилизации.
Д. Пол. У младенцев мужского пола, как сообщается рядом исследователей, имеет место повышенный риск развития более тяжелой формы болезни, чем у младенцев женского пола. В настоящее время обоснований и доказательств подобного наблюдения не существует.
Е. Этническая принадлежность. Около 15% новорожденных белой расы резус-отрицательны по сравнению с 7% чернокожих и почти 0% азиатских и японских. Риск для развития вышеуказанной патологии изменяется соответственно.
Ж. Материнский иммунный ответ. Значительная часть резус-отрицательных матерей (10-50%) не в состоянии вырабатывать IgG-резус антитела, несмотря на неоднократное воздействие резус-антигена.