Резус-несовместимость. Клинические проявления

А.  Симптомы и признаки

1.  Желтуха. Повышение уровня неконъюгированного били­рубина наиболее часто возникает в неонатальном периоде и, как правило, в течение первых 24 ч жизни.
2.  Анемия. Низкий уровень гемоглобина в пуповинной крови при рождении отражает относительную тяжесть гемолити­ческого процесса во внутриутробном периоде и присутству­ет в ~ 50% случаев.
3.  Гепатоспленомегалия. Увеличение размеров печени и селе­зенки наблюдается при тяжелом гемолизе, иногда возника­ет на фоне асцита и повышает риск разрыва селезенки.
4. Водянка плода. Тяжелая Rh-несовместимость ассоциирова­на с водянкой плода и является ее наиболее распространен­ной причиной. Клинические характеристики плода вклю­чают прогрессивную гипоальбуминемию с асцитом и/или плевритом, тяжелую хроническую анемию со средне-выра- женной гипоксемией и сердечную недостаточность. При этом существует повышенный риск поздней внутриутроб­ной гибели плода, мертворождения и невозможности прове­дения активных родов. У новорожденных часто обращают на себя внимание отеки, особенно волосистой части головы, обнаруживаемые до родов с помощью выполнения УЗИ, кардиальная патология с отеком легких, острый дефицит сурфактанта, застойная сердечная недостаточность, арте­риальная гипотензия, периферические дефекты перфузии, нарушения сердечного ритма, тяжелая анемия с вторичной гипоксемией и метаболическим ацидозом. В настоящее вре­мя неиммунные состояния чаще ассоциируются с водянкой плода. Вторичное участие других систем органов может привести к гипогликемии или тромбоцитопенической пур­пуре.

Обязательное обследование у ребенка с неконъюгированной гипербилирубинемией включает в себя следующие ис­следования:

 

Группа крови и резус-фактор (матери и младенца). Данные ис­следования позволяют установить вероятность развития ре­зус-несовместимости и исключить диагноз, если ребенок резус-отрицательный (см. пункт VI, В, прямой тест Кумбса).

Б. Определение уровня ретикулоцитов. Повышенный уровень ре- тикулоцитов, с поправкой на степень тяжести анемии и гестационный возраст недоношенных новорожденных, отражает сте­пень компенсации текущего гемолитического процесса. Нор­мальные значения составляют 4-5% для доношенных грудных детей и 6-10% для недоношенных новорожденных (гестационный возраст 30-36 недель). При симптоматической Rh-болез- ни, ожидаемые значения составляют 10-40%.

 Прямой антиглобулиновый тест (Кумбса). Реакция Кумбса — антиглобулиновый тест для определения неполных антиэрит- роцитарных антител. Тест Кумбса используется для выявления антител к резус-фактору у беременных женщин и определения гемолитической анемии у новорожденных детей с резус-несов­местимостью, приводящей к разрушению эритроцитов. Выра- женно положительный прямой тест Кумбса показывает, что эритроциты плода покрыты антителами, и является диагнос­тическим признаком резус-несовместимости. Если резус-имму­ноглобулин был введен на сроке 28 недель беременности, последующий пассивный перенос антител приводит к ложноположи­тельному результату прямого теста Кумбса без ассоциированного ретикулоцитоза. Очень редко выраженно положительный пря­мой тест Кумбса связан с ложно резус-отрицательным младен­цем, когда все резус-антигенные места связывания эритроци­тов плода покрыты высоким титром материнских антител.

Г. Мазок крови. Характерны полихромазия и нормобластоз, про­порциональные количеству ретикулоцитов. Сфероциты обыч­но не присутствуют. Уровень нуклеарных эритроцитов час­то > 10 на 100 лейкоцитов.

Д. Уровень билирубина. Имеет место прогрессивное повышение уровня неконъюгированного билирубина. Серийное тестирова­ние позволяет определить индекс тяжести гемолитического процесса. Повышение прямой фракции, скорее всего, вторично по отношению к лабораторному артефакту в первые 3 дня жиз­ни новорожденного. При принятии диагностических и лечеб­ных решений данную фракцию не следует вычитать из уровня общего билирубина. У наиболее пострадавших младенцев, осо­бенно с наличием отеков, интенсивный экстрамедуллярный эритропоэз может вызвать гепатоцеллюлярную дисфункцию и обструкцию желчных канальцев со значительным повышени­ем уровня прямого билирубина в возрасте 5—6 дней жизни.

Е. Били рубин-связывающая способность (лабораторные тесты). Корреляция между измерениями уровня сывороточного альбу­мина, свободного билирубина, индексом насыщения билируби­на и резервной связывающей способности и результатами лабо­раторных тестов вариабельна. Роль этих значений при опреде­лении алгоритма лечения пациентов сегодня остается неясной.

Ж. Определение уровня глюкозы и газов артериальной крови не­обходимо проводить регулярно. С целью тщательного монито­ринга следует проводить дополнительные исследования. С целью выявления этиологии гемолитического процесса требуются специализированные диагностические исследования.

1.  Прямой тест Кумбса (обследование матери). Данное иссле­дование при резус несовместимости дает отрицательный ре­зультат. Тест нередко положителен при наличии у матери аутоиммунной гемолитической болезни, в частности колла­геновых сосудистых заболеваний.
2.  Непрямой антиглобулиновый тест (непрямой тест Кумбса). С помощью непрямой пробы Кумбса выявляют неполные антитела, присутствующие в исследуемой сыворотке. В дан­ном случае реакция протекает в два этапа. Первый этап — инкубация тест-эритроцитов с исследуемой сывороткой, во время которой происходит фиксация на эритроцитарной поверхности антител, содержащихся в исследуемом образ­це сыворотки. Второй этап — добавление антиглобулиновой сыворотки. При инкубации в термостате сыворотки крови больного и эритроцитов донора эти антитела фикси­руются на здоровых эритроцитах, а затем выявляются с по­мощью антиглобулиновой кроличьей сыворотки, как при прямой реакции Кумбса.
3. Оксид углерода (СО). Тяжесть заболевания определяют путем измерения эндогенного производства СО. Когда гем катабо- лизируется на билирубин, в эквимолярных количествах образуется СО. Гемоглобин связывает СО в карбоксигемогло- бин (СО-гемоглобин), а затем наконец выделяется с дыхани­ем. Уровень СО-гемоглобина повышается у новорожденных при гемолизе. Уровень СО-гемоглобина > 1,4% коррелиру­ет с увеличением потребности в проведении обменного пере­ливания.