Резус-несовместимость. Лечение пациентов

А.   Лечение в пренатальном: периоде. Проверка резус-отрицательного статуса при первом обследовании в пренатальном периоде может быть выполнена с помощью ряда мер.

1.  Определение титра материнских антител. После выявле­ния IgG-резус антител важно определить их титр. Последо­вательное определение титра антител необходимо в течение всего периода беременности каждые 1-4 недели (в зависи­мости от гестационного возраста). Инвазивное обследова­ние плода показано при превышении титра антител выше критического уровня — как правило, между 1:8 и 1:16. Отрицательный результат непрямого теста Кумбса означает отсутствие сенсибилизации. Данный тест необходимо пов­торить на сроке гестации 28-34 недель.
2.  RhoGAM. Текущие руководящие акушерские принципы лечения предлагают проводить при отсутствии сенсибили­зации иммунопрофилактику на сроке 28 недель беремен­ности.
3.  Амниоцентез. Если титр материнских антител указывает на риск гибели плода (обычно диапазон 1:16—1:32) необхо­димо выполнить амниоцентез. Данная процедура позволяет провести определение фетального резус-генотипа и провес­ти оценку степени тяжести. Определение резус-генотипа плода может быть выполнено при исследовании бесклеточ- ной ДНК, содержащейся в плазме матери. Разумно прогно­зировать риск развития от умеренной до тяжелой болезни плода позволяет серийное определение уровня билирубина в амниотической жидкости. Оптическую плотность билиру­бина в околоплодных водах можно определять, используя фотоэлектроколориметр или, предпочтительнее, спектрофо­тометр. Применяя данный прибор с длиной волны 450 нм, околоплодные воды можно исследовать с 34—35 недель гес­тации. Оптическая плотность билирубина менее 0,1 отн. ед. свидетельствует об отсутствии заболевания плода. Оптичес­кая плотность билирубина повышается при развитии гемо­литической болезни. Полученные значения интерпретиру­ют по шкале Лили, которая делится на зоны. Если значение оптической плотности билирубина соответствует зоне 1, плод следует считать здоровым или резус-отрицательным, повторный амниоцентез необходим через месяц. Если зна­чения находятся в зоне 2 А, то амниоцентез повторяют через 4 недели. При соответствии зоне 2В эту процедуру произво­дят через 1—2 недели. Показатели в пределах зоны 2С созда­ют показания к диагностическому кордоцентезу. Если зна­чение соответствует 3-й зоне шкалы Лили, то при сроке гестации до 34 недель показаны кордоцентез и внутриутробное переливание крови, после 34 недель — родоразрешение.

1.  Ультрасонография. Большое значение в диагностике гемо­литической болезни плода имеет УЗИ с фето- и плацентометрией, позволяющее выявить изменения как плаценты, так и плода. Данное исследование позволяет выявить оте­ки, асцит и другие признаки развивающейся водянки пло­да. В настоящее время доказана обратная корреляционная связь между максимальной скоростью кровотока в средней мозговой артерии и уровнем гемоглобина у плода. Высокая максимальная скорость кровотока в средней мозговой арте­рии объясняется увеличением сердечного выброса, обуслов­ленного анемией и снижением вязкости крови при гемоли­тической болезни. Это стало основанием для использования максимальной скорости кровотока в средней мозговой арте­рии плода в качестве дополнительного критерия при диаг­ностике гемолитической болезни плода и позволяет снизить частоту применения инвазивных диагностических проце­дур (амниоцентез, кордоцентез).
2.  Внутриутробные трансфузии. На основании вышеупомяну­того исследования может быть показано внутриутробное пе­реливание крови. Данная процедура должна быть выполне­на грамотными специалистами. Целью является обеспече­ние плода эффективной массой эритроцитов и поддержание беременности пока не возникнет реальный шанс успешного внематочного выживания плода.
3.  Глюкокортикоиды. При прогнозировании преждевременных родов с целью ускорения созревания легких плода рекомен­довано вводить глюкокортикоиды.
4. Сокращение материнского уровня антител. Интенсивное обменное переливание материнской плазмы и внутривен­ное введение высоких доз иммуноглобулинов показано при выраженной аллоиммунизации беременной женщины и по­зволяет сократить циркуляцию материнских антител более, чем на 50%.

Лечение в постнатальиом периоде

1.  Реанимационные мероприятия. При анемии средней тя­жести и тяжелом течении анемии у новорожденного с или без водянки имеет место опасность развития сердечной не­достаточности со сниженным выбросом, гипоксемии, вто­ричной по отношению к снижению уровня кислородотранс­портной функции крови, а также снижению количества сурфактанта и гипогликемии. Эти дети могут потребовать немедленного обменного переливания крови во время родов, что позволяет улучшить кислородотранспортную функцию, эффект от проводимой респираторной поддержки.
2.  Исследования пуповинной крови (кордороцентез). Ур вень билирубина в пуповинной крови > 4 мг/дл (боле 68,4 мкмоль/л), уровень гемоглобина <12 г/дл (менее 120 г/л) обычно предполагает наличие заболевания со сред­нетяжелым или тяжелым течением. Пуповинная кровь используется как для этих скрининговых исследований, так и для определения Rh и теста Кумбса.
3.  Определение уровня некоиъюгированиого билирубина в ди­намике. Определение уровня билирубина позволяет опреде­лить индекс тяжести гемолитической болезни и необходи­мость проведения обменного переливания крови. Показания включают увеличение уровня > 0,5 ммоль/л/ч (более 8,6 мкмоль/л/ч) или > 5 мг/дл (более 85,5 мкмоль/л) в те­чение 24 ч и в течение первых 2 дней (или соответственно возрасту младенца) (обычно 20 мг/дл (342 мкмоль/л) для доношенных детей).
4.  Фототерапия. При тяжелой резус-гемолитической болезни фототерапия используется только в качестве дополнения к обменному переливанию крови. Фототерапия снижает уро­вень билирубина и сокращает общее количество необхо­димых процедур обменного переливания. Фототерапия должна быть начата при повышении уровня билирубина до 0,5 мг/дл/ч (8,6 мкмоль/л/ч) или при уровне общего били­рубина до 10, 12 или 14 мг/дл (171, 205 и 239 мкмоль/л) на 12-й, 18-й или 24-й часы жизни соответственно.
5.  Обменное переливание крови (процедура описана в гл. 29). Обменное переливание крови показано при достижении уровня неконъюгированного билирубина, заданного «об­менного уровня» для этого пациента. Обменное переливание крови оптимально выполнять задолго до достижения этого обменного уровня, что позволяет минимизировать риск поступления неконъюгированного билирубина в цент­ральную нервную систему. Следует рассмотреть вопрос о не­обходимости облучения крови перед переливанием, особенно у недоношенных младенцев или новорожденных, требую­щих многократных переливаний. Это снижает риск развития реакции трансплантат против хозяина. При данной процедуре элиминируется 70-90% эритроцитов плода, но при этом лишь 25% общего билирубина, так как большая часть билирубина попадает во внесосудистое пространство. Для быстрого восстановления сывороточного билирубина мо­жет потребоваться дополнительное обменное переливание.
6. Ингибиторы гемоксигеназы (станнсопорфин). Металлопорфирины в настоящее время продолжают исследоваться. Данный фермент катализирует синтез билирубина и кон­версию тема в биливердин.
7.  Иммуноглобулины. В послеродовом периоде лечение дан­ными препаратами может быть эффективным, блокируя Fc рецепторы ретикулоэндотелиальной системы и тем самым снижая гемолиз покрытых антителами резус-положительных эритроцитов.

В.  RhoGAM-профилактика. В настоящее время в ходе антенаталь­ной профилактики принято вводить RhoGAM всем резус-отри- цательным беременным на 28-й неделе, иногда с повторной инъекцией на 34-й неделе. Рекомендуемая доза составляет 300 мкг на каждые 25 мл крови плода в материнской циркуля ции. Кроме химических методов и технических приемов, осно­ванных на электрофоретических отличиях отдельных видов ге­моглобина, был разработан ориентировочный метод кислой элиминации Клейхауэра-Бетке, на основе которого можно убе­диться в наличии фетальных кровяных телец в мазках крови. Принцип метода заключается в элиминации гемоглобина взрос­лых из кровяных телец, имеющихся в мазках крови, под воздей­ствием буфера лимонная кислота—фосфат.

В подавляющем большинстве случаев резус-конфликт пре­дупреждают путем внутримышечного введения резус-отрица- тельной матери специальных анти-Б-антител (Rho-Б-имму- ноглобулин, коммерческое название — RhoGAM) в период бе­ременности или в течение 72 ч после родов или любого другого события, которое может привести к сенсибилизации матери. При введении RhoGAM эритроциты резус-положительного плода, попавшие в организм матери, разрушаются до того, как на них успевает отреагировать ее иммунная система. Сами же антитела, введенные при пассивной иммунизации, разрушают­ся обычно в течение 4-6 недель.

Пренатальная смертность детей с риском анти-резус-Б-изо- иммунизации в настоящее время составляет ~ 1,5% и за последние два десятилетия значительно сократилась. Дородовая иммунопро­филактика и усовершенствованные методы лечения, в том числе спектрофотометрия амниотической жидкости, внутриутробные переливания крови, а также достижения в области интенсивной терапии новорожденных в значительной степени позволили дос­тичь данного снижения случаев летальных исходов. Однако и сего­дня имеют место отдельные случаи тяжелой изоиммунизации. Это по-прежнему происходит из-за изоиммунизации другими, а не анти-В-антителами или отсутствием проведения иммунной про­филактики и демонстрирует весь спектр заболеваний, в том числе повышенный риск мертворождения и ранней неонатальной забо­леваемости и смертности.