Сепсис неонатальный

Патофизиология. Сепсис новорожденных можно подразделить на два относительно различных синдрома в зависимости от возраста проявления заболевания: с ранним началом и поздним началом сепсиса.

А. Раннее начало сепсиса (РНС) — заболевание клинически про­является в первые 5-7 дней жизни и часто протекает молние­носно с выраженными симптомами респираторных заболева­ний. Как правило, ребенок контаминируется микроорганизма­ми в родах во время прохождения через материнские половые пути. В данной ситуации колонизация возбудителя отмечается в перинатальном периоде. Некоторые инфекционные агенты, особенно трепонемы, вирусы, листерии и, возможно, Candida, могут быть приобретены трансплацентарным и гематогенным путями. Контаминация другими микроорганизмами происхо­дит в процессе рождения. При разрыве плодного пузыря, флора влагалища и различные патогенные бактерии могут подни­маться до околоплодных вод и плода. Хорионамнионит приво­дит к колонизации инфекцией и поражению плода. Аспирация плодом или новорожденным инфицированной амниотической жидкости может играть роль в результирующих респиратор­ных симптомах. Наконец, ребенок может подвергаться воздей­ствию флоры влагалища при прохождении через родовые пути. Основные области колонизации, как правило, кожа, носоглотка, ротоглотка, конъюнктива и пуповина. Травматизация данных поверхностей слизистой оболочки может привести к инфици­рованию. Раннее начало болезни характеризуется внезапным началом и молниеносным течением, которое может быстро прог­рессировать к септическому шоку и смерти.

Б. Позднее начало сепсиса (ПНС) происходит уже в 5-дневном возрасте. ПНС обычно протекает продолжительно, но встреча­ется и молниеносное течение. Как правило, данный вид сепсиса не связан с ранними акушерскими осложнениями. В дополне­ние к бактериемии у данной группы младенцев имеет место ме­нингит. Бактерии при ПНС контаминируют пациента во время родоразрешения естественным путем через половые пути матери, а также после рождения в результате контакта с человеком или с загрязненным медицинским оборудованием (внутрибольнич­ная инфекция). Таким образом, имеет место горизонтальная передача, которая, по-видимому, играет важную роль в позд­них стадиях заболевания. Клиническими проявлениями забо­левания являются патология центральной нервной системы и кардиореспираторные симптомы. Трансплацентарная передача материнских антител к собственной вагинальной флоре матери может играть роль в определении микроорганизма, которым инфицируются дети, в том числе стрептококки группы В. В слу­чае возникновения внутрибольничного распространения пато­генез связан с основным заболеванием и исходным состоянием ребенка, микрофлорой в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, окружающей средой, а также инва­зивным мониторингом и другими методами диагностики, ис­пользуемыми в отделении. Нарушения в естественной барьер­ной функции кожи и кишечника позволяют развиться оппо­ртунистической инфекции. Дети, особенно недоношенные, имеют повышенную восприимчивость к инфекциям из-за свое­го основного заболевания и незрелой иммунной защиты.

В.  Микробиологические исследования. Основные возбудители, участвующие в РНС, со временем изменились. До 1965 г. в основном это были золотистый стафилококк и кишечная па­лочка. При этом чаще встречалась моноинфекция. В кони 1960-х г. наиболее распространенным микроорганизмом, х зывающим сепсис, стал стрептококк группы В. В настоях время большинство медицинских центров продолжают со щать о СГВ в качестве наиболее распространенного микрос низма — возбудителя инфекционного процесса, хотя заболе­ваемость значительно снизилась после того, как в практичес­кую медицину были широко внедрены универсальные методы пренатальной диагностики. Колонизация вышеуказанного микроорганизма может быть выявлена уже на сроке 35-37 не­дель беременности и в родах таким женщинам при положи­тельном результате теста проводится профилактика пеницил­лином или ампициллином. Заболеваемость РНС, вторичным по отношению к СГБ, снизилась при этом с 1,7 на 1000 живо­рожденных в 1993 г. до 0,34 на 1000 живорожденных в 2004 г. Второй наиболее распространенной причиной сепсиса являются грамотрицательные кишечные бактерии, особенно кишечная палочка. Рост инфицирования кишечной палочкой и развития РНС у младенцев с низкой массой тела при рождении существен­но возрос. В настоящее время кишечная палочка в преобладаю­щих случаях является микроорганизмом-возбудителем сепсиса в данной группе пациентов. Связано ли это увеличение заболева­емости с широким применением антибиотиков во время родов, по сей день не ясно. Другие возбудители РНС включают — Listeria monocytogenes, Staphylococcus, Enterococci, анаэробы, Haemo­philus influenza и Streptococcus pneumoniae. Патогенные мик- рорганизмы, вызывающие ПНС или внутрибольничный сеп­сис, как правило, в каждом неонатологическом отделении варьируют, однако преобладают коагулазо-отрицательные ста­филококки, особенно эпидермальный. Другие микроорганизмы, вызывающие ПНС, включают грамотрицательные палочки.