Диагностика и лечение сифилиса

Диагностика сифилиса

А. Лабораторные исследования. У пациентов с врожденным или приобретенным сифилисом выделяют несколько различных тестов на выявление антител — неспецифические, нетрепонемные тесты на антитела (НТА), а также тесты на специфические антитрепонемные антитела (СТА). К нетрепонемным тестам от­носят: тест быстрых плазменных реагинов (БПР), VDRL (от англ. Venereal Disease Research Laboratory), реакцию связывания комплемента (реакция Вассермана). При проведении нетрепонемных тестов определяют антитела к липидам (фосфолипи­дам), липопротеинам, высвобождаемых из поврежденных кле­ток хозяина, вследствие сифилитической инфекции и липидам, входящим в состав мембраны бледной трепонемы. Антилипидные антитела появляются не только вследствие сифилиса или других трепонематозов, но и в ответ на некоторые острые и хронические заболевания, при которых наблюдается разруше­ние тканей. Антилипидные антитела (реагины) образуются че­рез несколько недель после инфицирования. По изменениюко- личественных нетрепонемных тестов судят о степени эффек­тивности лечения сифилиса и устанавливают его излеченность. Поэтому нетрепонемные тесты применяются в комбинации с трепонемными тестами для установки диагноза сифилиса и проводятся до начала лечения, в процессе лечения и после окончания лечения в определенные временные интервалы. Данные тесты стоят недорого, выполняются быстро, удобны в применении и представляют собой скрининг-тесты, которые могут указывать на активность заболевания. При выполнении такого вида исследования проводится тестирование спинномоз­говой жидкости пациента с целью диагностики нейросифилиса. Ложноотрицательные результаты возникают при исследова­нии неразведенных образцов сыворотки, содержащих боль­шое количество антител, за счет так называемого феномена прозоны. Это явление может наблюдаться на ранних стадиях сифилиса и у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Ложноположительные реакции также могут быть вторичными по отношению к аутоиммунным заболеванием, внутривенным введениям лекарственных препаратов, наркомании, старению, беременности и многим другим инфекций, таким как гепатит, мононуклеоз, корь и эндокардит. Интерпретация НТА иногда скомпрометирована материнскими иммуноглобулина­ми G, которые передаются плоду трансплацентарным путем.

Неспецифические тесты на антитела реагинов. Это два наиболее часто используемых неспецифических скринин­говых теста — VDRL и быстрых плазменных реагинов. Титр по крайней мере в двух разведениях (четырехкратно) более высокий у ребенка, чем у матери означает вероятно активное заражение. Титры должны быть проверены по­вторно. Если отмечается снижение титра в первые 8 меся­цев жизни младенца, вероятно, он не заражен. VDRL (не БПР) должны быть использованы при исследовании СМЖ. Нормальный результат теста отрицательный, и любой по­ложительный результат, следует рассматривать как ин­фицирование. При использовании НТА-тестов для мони­торинга результатов лечения, с целью обеспечения сопоста­вимости результатов на протяжении периода наблюдения необходимы специфические исследования (например, VDRL или БПР). Люмбальная пункция выполняется с целью выявления по­ражения ЦНС при получении положительных результатов серологических тестов (VDRL или РИФ-ABS), темнополь­ной микроскопии, при повышении уровня моноцитов и белка в спинномозговой жидкости. VDRL используется чаще, одна­ко некоторые эксперты рекомендуют сочетанное выполнение РИФ-ABS теста. РИФ-ABS более чувствителен, однако менее специфичен, чем VDRL. ТТТТР с целью выявления ВС также является эффективным методом исследования.

Рентгенологические исследования. Рентгенологические изме­нения при ВС имеют место в 65% случаев. Данные проявления включают периостит, остеомиелит и склеротические измене­ния метафиза. У младенцев могут проявляться псевдопаралич или патологические переломы.

Ведение пациентов. Меры по изоляции всех инфицированных па­циентов — матерей и новорожденных. Вопросы о соблюдении мер предосторожности при кормлении грудью, а также решение вопро­сов посещения можно найти в приложении Е.

Младенцы с доказанным или очень вероятным заболеванием (выявление патологии, соответствующей ВС при медицинском осмотре, положительный результат количественного титра НТА (т. е. в четыре раза у новорожденного выше, чем таковой титр у матери) или положительный результат темнопольной микроско­пии или выявление флюоресцентных антител из жидкости организма). Рекомендуется лечение в соответствии с последни­ми руководящими принципами по ВС: введение водного крис­таллического пенициллина G 100 000-150 000 ЕД/кг/сут. в дозе 50 000 ЕД/кг каждые 12 ч в течение первых 7 дней жизни и затем каждые 8 ч в общей сложности 10 дней или прокаин пенициллина G в дозе 50 000 ЕД/кг внутримышеч­но (в/м) в единой суточной дозе в течение 10 дней. Если про­пущено > 1 дня лечения, весь курс должен быть повторен. Эти данные недостаточны в отношении использования дру­гих антибактериальных препаратов (например, ампицилли­на). Если возможно, проводят полный 10-дневный курс тера­пии пенициллином, даже если изначально для лечения воз­можного сепсиса использовался ампициллин. Использование других лекарственных препаратов (кроме пенициллина) требу­ет регулярного проведения серологических реакций, помогаю­щих оценке ответа пациента на проводимое лечение.

Бессимптомное течение у младенцев с отсутствием патологии при физикальном обследовании и выявлении при количествен­ном НТА титра такого же или меньшего, чем материнский титр — лечение в зависимости от способа лечения матери.

Материнское лечение неопределено. Лечение матери не проводилось, было неадекватным, нет выписок о проводи­мом лечении, лечение эритромицином или другими антиби­отиками непенициллинового ряда, лечение, проводимое в сроки < 4 недель до родов. Данная группа детей должна быть полностью обследована и пролечена как описано в пункте VII, А. Кроме того, используется бензатин пеницил­лин G 50 ООО ЕД/кг в качестве разовой дозы в/м. Препарат приемлем для лечения при условии лабораторного контро­ля за адекватностью проводимого лечения. Лечение матери во время беременности было адекватным (в сроки > 4 недель до родов и у матери признаки инфекции или рецидива заболевания отсутствуют). Дообследования ребенка не требуется; и, тем не менее, разовая доза бензати- на пенициллина G в таком случае составляет 50 ООО ЕД/кг.

Лечение матери до беременности адекватно и НТА-титр матери остается низким и стабильным на протяжении бере­менности и во время родов. Проведение дообследования и лечение младенца не требуется.

Процедуры изоляции. Меры предосторожности медицинского персонала при контакте с биологическими средами детей, у ко­торых есть подозрение или доказан ВС до тех пор, пока долж­ная терапия не будет проведена в течение 24 ч.

Последующая помощь. Младенцу необходимо повторить коли­чественный тест НТА в возрасте 3, б и 12 месяцев. У большин­ства детей при адекватном лечении имеет место отрицательный титр. По гг .мнение титра требует дальнейшего исследования и проведения повторного курса лечения.

Прогноз. Плоды, инфицированные в начале беременности, как правило, рождаются мертвыми. При инфицировании плода при прохождении через родовые пути прогноз достаточно благоприят­ный. При раннем лечении ВС — прогноз благоприятный.