Определение. Врожденный гипотиреоз — значительное снижение или отсутствие функции щитовидной железы, присутствующее уже при рождении.
И. Эпидемиология. Общая заболеваемость составляет от 1 на 3 500 до 1 на 4500 живорожденных. Спорадические случаи составляют 85% патологии, при этом в 15% заболевание является наследственным. Данное патологическое состояние чаще встречается у женщин, чем мужчин (соотношение 2:1), при этом чаще в странах Латинской Америки и Азии (1 из 3000 новорожденных) и реже у чернокожих новорожденных (1 на 32 000 живорожденных). Заболеваемость значительно увеличивается при синдроме Дауна (1 на 140).
Патофизиология
А. Первичный гипотиреоз
- Пороки развития, такие как эктопия щитовидной железы (чаще всего), гипоплазия щитовидной железы или ее отсутствие.
- Врожденные нарушения синтеза тиреоидных гормонов.
- Воздействие на мать радиоактивного йода, пропилтиоурацила или метимазола во время беременности.
- Дефицит йода (эндемический кретинизм).
Б. Вторичный гипотиреоз: ТТГ-недостаточность.
В. Третичный гипотиреоз: ТСГ-недостаточность.
Г. Гипофизарный гипотиреоз: связанный с другой гормональной патологией.
- Факторы риска. Генетические данные / семейный анамнез, врожденные дефекты, женский пол и гестационный возраст > 40 недель.
- Клинические проявления. Симптомы обычно при рождении отсутствуют, однако невыраженные признаки могут быть обнаружены в течение первых нескольких недель жизни.
А. Ранние проявления. Симптомы при рождении включают длительную беременность, большой размер плода для гестационного возраста, большие роднички и респираторный дистресс-синдром. Проявления, которые можно увидеть уже на 2-й неделе жизни включают гипотонию, вялость, гипотермию, длительную желтуху и сложности с кормлением.
Б. Поздние проявления. Классически поздние признаки появляются через 6 недель после рождения и включает отеки век, жесткие волосы, большой язык, микседема и хриплый крик. Поздние проявления при пограничном гипотиреозе, обнаруживаемые при скрининговых методах исследованиях в виде существенно сниженного слуха и задержку в формировании речи.
Диагностика
А. Скрининговые программы. Скрининговое обследование новорожденных на предмет врожденного гипотиреоза в дополнение к имеющимся клиническим данным. Метод является экономически выгодным.
- Метод. Скрининговые стратегии включают в себя исследование уровня первичного ТТГ, резервного Т4 (может пропустить ТСГ недостаточность, гипоталамо-гипофизарный гипотиреоз и гипотироксинемию с задержкой повышения ТТГ), первичного Т4, резервного ТТГ (может пропустить задержку повышения первичного ТТГ при начально нормальном уровне Т4) и первичного Т4 и ТТГ (идеальный скрининг).
- Время исследования. Идеальное время для проведения скрининга возраст новорожденного от 48 ч до 4 дней. Новорожденные, которых выписывают из родильного дома до возраста 48 ч жизни, должны быть тщательно обследованы перед выпиской. Однако это увеличивает количество ложно-положительных случаев высокого уровня ТТГ. Повторный тест должен быть выполнен в возрасте 2-6 недель и помогает точно верифицировать диагноз в 10% случаев после выполнения первичного исследования.
- Результаты. Точность результатов скрининга зависит от хорошего качества образцов крови. Низкий уровень Т4 и концентрации ТТГ > 40 мЕд/л свидетельствуют о врожденном гипотиреозе. В настоящее время существует обновленное руководство по лечению гипотиреоза (июнь 2006 г.), представленное Американской академией педиатрии, Американской ассоциацией по заболеваниям щитовидной железы и педиатрическим эндокринным обществом Лоусон Уилкинс. Рекомендуем внимательно ознакомиться с представленным алгоритмом.
Б. Диагностические исследования
- Исследование сыворотки крови с целью подтверждающих измерений концентрации Т4 и ТТГ. При подозрении аномалии ТСГ необходимо повторно проверить уровни FT4 и ТСГ.
- Сканирование щитовидной железы остается самым точным диагностическим методом для идентификации причин врожденного гипотиреоза.
Ведение пациентов
Консультация детского эндокринолога.
Б. Лечение. Препаратом выбора является левотироксин (LT4). Средняя начальная доза составляет 10-15 мкг/кг/сут. Пилюля должна быть раздавлена и растворена в грудном молоке, молочной смеси или воде. Следует проявлять осторожность и избегать одновременного применения сои, волокон и препаратов железа. Целью терапии является поддержание концентрации Т4 на верхней границе нормы (10-16 мкг/дл), FT4 (1,4-2,3 нг/дл) и пониженный уровень ТТГ (0,5-2 мЕд/л) в течение первые 3 лет жизни.
- Катамнез. Частая клиническая оценка функции щитовидной железы, роста и развития ребенка, лабораторные измерения уровня Т4 и ТТГ (все это необходимо для обеспечения оптимального лечения).
Ниже приведены рекомендуемые сроки диспансерного наблюдения.
- 2-я и 4-я недели после начала проведения терапии.
- Каждые 1-2 месяца в течение 6 месяцев.
- Каждые 3-4 месяца в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.
- Дальнейшее диспансерное наблюдение рекомедовано с более частыми интервалами для коррекции дозы, оценки развития аномалий и решения проблем.
- Прогноз. Прогноз зависит от разумного начала лечения и последующего ведения пациента в попытке смягчить дефицит, имеющий место в нейрокогнитивной области. Лучшие исходы наблюдались при начале терапии к 2 неделям жизни в дозе LT4 9,5 мкг/кг и более ежедневно.