Клинические проявления. Врожденный токсоплазмоз может проявляться в неонатальном периоде, в течение первых нескольких месяцев жизни, в виде поздних осложнений или рецидивов инфекции или субклинических проявлений патологии. Субклиническая форма болезни встречается в большинстве случаев.
Клиническая форма болезни. Протекает с явной клинической картиной заболевания с генерализованными или изолированными проявлениями со стороны ЦНС или патологией глаз. Поздние последствия прежде всего связаны с поражением глаз или ЦНС. Обструктивная гидроцефалия, хориоретинит, диффузная внутричерепная кальцификация — классическая триада токсоплазмоза. Новые поражения со стороны глаз могут развиться через много лет после рождения.
Б. Клинические признаки и симптомы, характерные для течения врожденного токсоплазмоза включают хориоретинит, патологию со стороны ликвора (высокое содержание белка), анемию, судороги, внутричерепные кальцификаты, прямую гиперби- лирубинемию, лихорадку, гепатоспленомегалию, лимфоаде- нопатию, рвоту, микроцефалию или гидроцефалию, диарею, катаракту, эозинофилию, геморрагический диатез, гипотермию, глаукому, атрофию зрительного нерва, микрофтальм, сыпь и пневмонит.
Сопутствующая патология. Токсоплазмоз связан с врожденным нефрозом, различного вида эндокринопатией (вторичной к гипоталамическим и гипофизарным нарушениям), миокардитом, эритробластозом с водянкой плода, а также изолированной умственной отсталостью.
Диагностика
А. Лабораторные исследования. Материнский диагноз «токсоп- лазмоз» во время беременности в первую очередь устанавливается с помощью серологических тестов. Наличие или отсутствие симптомов или подробный сбор эпидемиологического анамнеза указывают на воздействие Toxoplasma gondii, но не являются основными приемами для верификации диагноза. Для полноценной диагностики необходимо проведение лабораторных исследований. Диагноз «врожденный токсоплазмоз» новорожденных чаще всего основывается на клинических подозрениях плюс данных серологических тестов, однако в большинстве случаев у новорожденных болезнь протекает бессимптомно, и следовательно, без скрининг-теста не обойтись. Во многих больницах и коммерческих лабораториях серологические тесты на токсоплазмоз неточны и часто неверно интерпретируются. Таким образом, верификация диагноза «врожденный токсоплазмоз» может быть сложной задачей. Особенно это касается метода непрямой флуоресценции для выявления иммуноглобулинов IgG, IgM и антител и иммуноферментного анализа, выполняемого для количественного определения IgM специфических антител. В 1997 г. FDA опубликовал рекомендации по предупреждению неправильного толкования серологических тестов на IgM. Рекомендации указывают, что все IgM-положительные результаты должны подтверждаться путем проведения дополнительного исследования на токсоплазмоз референтной лабораторией (http: / /www. pamf. огд/ serology).
- Прямое выделение из организма жидкости или тканей требует выполнения инокуляции крови, биологических жидкостей, плацентарной ткани или других тканевых культур мышам. Методика не является легкодоступной. Заключение, что в данном препарате обнаружены токсоплазмы, не несет никакой положительной информации за исключением той, что данный пациент был ими инфицирован. Выделение из организма плацентарной ткани коррелирует с внутриутробной инфекцией.
- Серологические тесты. Основным методом диагностики является серологический. Иммуноглобулины G (определяемые с помощью реакции непрямой флюоресценции или иммуноферментным анализом) достигают пиковой концентрации через 1—2 месяца после инфицирования и остаются позитивными неопределенно долго. У пациентов с серокон- версией или четырехкратным увеличением титра IgG следует определить специфические IgM для подтверждения острой инфекции. Наличие IgM подтверждает острую или недавно перенесенную инфекцию. Иммуноферментный анализ более чувствителен при определении IgM. IgM определяются через 2 недели после инфицирования, достигая пиковой концентрации через 1 месяц, и обычно исчезают через 6-9 месяцев, но могут персистировать в отдельных случаях более 2 лет, затрудняя дифференцировку острой и перенесенной ранее инфекции. Определение IgA и IgE, уровень которых растет быстрее, чем IgM, полезно при диагностике врожденного токсоплазмоза и обследовании пациентов, в частности беременных женщин, для которых информация о длительности и стадии инфекционного процесса чрезвычайно важна. Если тест на IgG положительный и отрицательный — на IgM, то это обычно означает, что в прошлом имела место экспозиция без активного заражения. Редко титры IgM нормализуются, если инфицирование произошло в начале первого триместра беременности и исследования не выполнялись до конца третьего триместра гестации. Положительный IgM-тест указывает на острую инфекцию, особенно при высоких титрах. Тем не менее положительные результаты на IgM нуждаются в подтверждении со множеством маркеров (IgM, IgA и IgE) через референтные лаборатории. Токсоплазмический серологический профиль (ТСП) включает ИФА IgM, IgA ELISA, IgE ELISA и AC/HS (дифференциальная агглютинация). ТСП успешно используется с целью установления, была ли беременная женщина заражена паразитами. Исследователи PAMF-ТСП показали возможность снижения количества случаев развития самопроизвольных абортов примерно на 50% у женщин с начальным положительным IgM. Иногда, когда IgM-результаты неоднозначны, требуется проведение более специализированного тестирования — исследование на авидность показано в комплексе серологических тестов. Таким образом, возможно дифференцировать прошлую и недавно приобретенную инфекцию.
- Перинатальную диагностику можно выполнить с помощью полимеразной цепной реакции. В образце околоплодных вод получают ДНК микроорганизма. От выполнения кордоцентеза в значительной степени отказались из-за высокого риска травмы плода и меньшей целесообразности при диагностике врожденной инфекции по сравнению с амниоценте- зом с последующим выполнением ПЦР. Так как антитела IgM и IgA не проникают через плаценту, у живых новорожденных они образуют основу серологической врожденной инфекции. Токсоплазменная ДНК исследуется путем выполнения ПЦР. Биологический материал — жидкости организма (периферическая кровь, моча и спинномозговая жидкость).
- Исследование ликвора должно проводиться во всех сомнительных случаях. Наиболее характерными аномалиями являются — ксантодермия, мононуклеарный плеоцитоз и крайне высокое содержание белка. Выполняются также тесты с использованием ПЦР и определение IgM в ликворе.
Б. Рентгенологические исследования
- УЗИ головного мозга и КТ головного мозга демонстрируют характерные диффузные внутричерепные кальцификаты.
- Рентгенография трубчатых костей демонстрирует нарушения, в частности метафизарное просветление и неправильные кальцифицированные линии в эпифизарных пластинах без периостальной реакции.
В. Другие исследования. Офтальмологическое обследование показывает наличие у пациента хориоретинита.