Краснуха

Определение. Краснуха — вирусная инфекция, способная вызвать хроническую внутриутробную инфекцию и повреждение развива­ющегося плода. Вирус краснухи относится к семейству Togaviridae.

Эпидемиология. Вакцинация от краснухи в развитых странах мира позволяет в большинстве случаев практически ликвидиро­вать развитие синдрома врожденной краснухи (СВК). В США в 2003 и 2004 гг. были зарегистрированы лишь два случая СВК. Краснуха остается широко распространенным заболеванием в раз­вивающихся странах и у невакцинированных иммигрантов.

Патофизиология. Вирус краснухи относится к тогавирусам. Вирионы представляют собой сферические частицы, на поверхности расположены редкие ворсинки, содержат РНК. В отличие от дру­гих тогавирусов вирус краснухи содержит нейраминидазу. Вирус патогенен для некоторых видов обезьян. Способен размножаться на многих клеточных культурах, но цитопатическое действие ока­зывает лишь на немногих. Вирус краснухи агглютинирует эритро­циты голубей, гусей, обладает гемолитическими свойствами. Во внешней среде вирус нестоек, быстро погибает при высушивании, при изменениях pH, под влиянием ультрафиолетовых лучей, эфи­ра, формалина и других дезинфицирующих веществ. Заболевание имеет сезонный характер эпидемии и частота инфицирования по­вышается в весенний период. В развивающихся странах, не имею­щих программы вакцинации, эпидемии возникали через 4—7-лет­ние интервалы, а крупные пандемии — каждые 10-30 лет. Един­ственные известные хозяева вируса — люди. Инкубационный период составляет около 18 дней после контакта с инфицирован­ным человеком. Вирус распространяется из дыхательных путей, а также через стул, мочу и цервикальную секрецию. Живые вакцины доступны с 1969 г. В местах, где отсутствует вакцинация, 15—20% женщин детородного возраста восприимчивы к краснухе. Сущест­вует высокая частота субклинических инфекций. Материнская виремия является необходимым условием для трансплацентарной инфекции, которая может или не может распространяться на плод. В большинстве случаев инфицирование плода возникает пос­ле первичной болезни матери, хотя описано несколько случаев ин­фицирования плода после реинфекции матери. Фетальные инфек­ции варьируют в зависимости от сроков материнской инфекции во время беременности. Если заражение происходит на 1-12-й неде­ле гестации и сопровождается материнской сыпью, существует 81%-й риск внутриутробной инфекции; при инфицировании ма­тери на 13—16-й неделе — 54%, на 17—22-й неделе — 36%, на 23-30-й неделе — 30%. Отмечается возрастание риска до 60% при инфицировании матери на 31-36-й неделе гестации и 100% — в последний месяц беременности. Никакой корреляции между тя­жестью материнской краснухи и тератогенностью выявлено не было. Тем не менее влияние инфекции на плод выше на ранних сроках гестации, особенно в первые 12 недель. В таком случае у 85% инфицированных плодов имеют место врожденные дефекты. Инфицирование на сроке гестации 13-16 недель сопровождается врожденными пороками развития у 35% плодов; инфицирование на более поздних сроках беременности редко вызывает глухоту или врожденные пороки развития. Вирус вызывает хроническую инфекцию в плаценте и у плода. Инфицирование плаценты и пло­да приводит к разрушению плода, спонтанным абортам, мертво- рождению, внутриутробной инфекции с мультисистемным пора­жением, врожденным аномалиям. Самопроизвольный аборт мо­жет возникнуть в 20% случаев, когда инфицирование вирусом краснухи происходит в первые 8 недель беременности. Болезнь со­провождается ангиопатией, а также цитолитическими изменени­ями. Другие проявления включают хромосомные повреждения, снижение времени клеточной мультипликации, остановку митоза в определенных типах клеток. Воспалительная реакция выражена слабо.

Факторы риска. Женщины детородного возраста, неиммунизиро- ванные к вирусу краснухи, подвергаются опасности. Лабораторное подтверждение краснухи необходимо, так как клинический диаг­ноз в подобном случае (вопрос о сохранении беременности) являет­ся в ряде случаев приговором. Краснуха клинически неотличима от других инфекций, проявляющихся сыпью, например парвовирусВ19, корь, вирус герпеса человека (ВГЧ-6, ВГЧ-7), энтеровирус и инфекции, вызванные стрептококком группы А.
Клинические проявления. Врожденная краснуха имеет широкий спектр клинических проявлений, варьирующих от острой диссе­минированной инфекции до асимптомного проявления при рожде­нии. Системные транзиторные проявления включают низкий вес при рождении, гепатоспленомегалию, менингоэнцефалит, тром­боцитопению с или без пурпуры и костные изменения. В ряде случаев заболевание разрешается самостоятельно в течение не­скольких дней или недель.

Б. Системные постоянные проявления включают пороки сердца (например, открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, гипоплазию легочной артерии), глазные дефекты (на­пример, катаракта, гипоплазия радужки, микрофтальм, рети­нопатия), патология со стороны ЦНС (например, умственная отсталость, задержка психомоторного развития, дефекты речи / задержка речи), микроцефалия и нейросенсорная или цент­ральная тугоухость (односторонняя или двусторонняя). У бо­лее половины детей, инфицированных в течение первых 8 не­дель беременности, имеют место пороки сердца. Открытый ар­териальный проток относится к наиболее распространенным поражениям сердца и встречается в 30% случаев. Среди глаз­ных дефектов наиболее распространена ретинопатия «соль и перец». Катаракта встречается примерно в трети случаев СВК и примерно в половине случаев процесс двусторонний. Глухота яв­ляется одним из основных отключений и может регрессировать самостоятельно.

Поздние клинические проявления. Краснуха из-за сохранения вирусной инфекции и дефектной иммунной реакции на ви­рус — заболевание прогрессирующее. Такие клинические про­явления, как глухота и поражение ЦНС, нередко прогрессиру­ют, а некоторые нарушения не могут быть обнаружены до вто­рого года жизни ребенка и позже. К ним относятся патология слуха, дефекты развития глаз, сахарный диабет, патология щитовидной железы, поведенческие нарушения и трудности с учебой и прогрессивный панэнцефалит. Наиболее частая эн­докринная аномалия — инсулинзависимый сахарный диабет, встречающийся в 20% случаев.

Диагностика

А.   Лабораторные исследования

1.  Микробиологические исследования. Вирусологические ме­тоды лабораторной диагностики направлены на выделение вируса краснухи из носоглоточных смывов, отделяемого конъюнктивы, крови, мочи, спинномозговой жидкости. Выделение и идентификацию вируса осуществляют только в культурах клеток. Выделение и идентификация вируса краснухи представляют собой трудную задачу, так как этот вирус медленно размножается, накапливается обычно в не­высоких титрах.
2.  Исследование ликвора может помочь выявить энцефалит при повышении уровня белка и диспропорции клеточного соотношения.
3.  Основу для установки диагноза краснухи составляют серо­логические исследования. В диагностике постнатальной краснухи широко используются методы, направленные на выявление сероконверсии, нарастания титров специфичес­ких антител или же определение ранних IgM, а коавидных IgG к этому вирусу. Иммунологически первичное инфицирование вирусом краснухи, про­текающей как в манифестной, так и в инаппарантной фор­мах, является IgM к вирусу краснухи. IgM появляется в первые дни заболевания, достигает максимального уровня на 2-3-й неделе и исчезает через 1-2 месяца. IgG выявля­ются на 2-3 дня позже, чем вирусоспецифические IgM, на­растают до максимума к месяцу от начала заболевания и персистируют в течение всей жизни. Низкоавидные IgG ха­рактеризуются индексами авидности, не превышающими 30%, и выявляются в течение 2 месяцев от начала заболева­ния. У лиц, перенесших краснуху в отдаленном прошлом, низкоавидные IgG никогда не обнаруживаются и обладают высокой авидностью с индексами, превышающими порого­вую величину и достигающими 100% . Если мать перенесла краснуху задолго до беременности, то ее вирусспецифические IgG переходят через плаценту к плоду на 12—16-й неделях беременности. IgG пассивного происхождения исчеза­ют у ребенка в течение 6 месяцев после рождения. Если же мать переболела краснухой во время беременности, то пас­сивно передаются только IgG, a IgM через плаценту не про­ходят. У зараженного плода вирусспецифические IgM на­чинают вырабатываться на 16—24-й неделях, которые могут, в отличие от взрослых, персистировать в течение длитель­ного времени (до года и дольше). Наряду с этим, у ребенка с врожденной краснухой в течение первого года жизни начи­нают продуцироваться специфические IgG. При краснушной инфекции созревание иммунного ответа происходит в отношении образования высокоавидных IgG крайне мед­ленно. Специфические низкоавидные IgG выявляются у большинства детей до 15 месяцев и у 40% из них — до 3 лет. Проводится также стандартизированное тестирование об­разцов, полученных из ротовой полости ребенка. В этом случае имеется множество преимуществ.

При исследовании применяются следующие реакции: реакция торможения гемагглютинации, иммуноферментный анализ различных модификаций, реакция нейтрализации, связывания комплемента, иммунофлуоресцентный метод, реакция радиального гемолиза в геле, пассивной гемагглю­тинации, латексагглютинации и радиоиммунологический анализ.

Б. Рентгенологические исследования. Рентгенография длинных костей демонстрирует метафизарные просветления, коррели­рующие с метафизарным остеопорозом.

Ведение пациентов. Определенного вида лечения краснухи не су­ществует. Долгосрочное лечение необходимо при появлении позд­них симптомов. Меры профилактики включают вакцинацию насе­ления (особенно маленьких детей). Вакцинацию не следует прово­дить беременным женщинам. Следует избегать беременности в течение 28 дней после вакцинации. Случайная вакцинация бере­менных женщин не вызывает СВК, хотя 3%-я вероятность разви­тия врожденной краснухи существует. Пассивная иммунизация не предотвращает развитие инфекции плода при материнском зара­жении. Детей с врожденной краснухой следует считать контагиоз­ными по крайней мере 1 год. Диагноз снимают только после полу­чения неоднократно отрицательных результатов смывов с носоглот­ки и исследования мочи. Вирус краснухи может быть выделен из грудного молока лактирующих женщин, которым проводилась вакцинация. Тем не менее грудное вскармливание не является противопоказанием к проведению вакцинации, поскольку ка­ких-либо доказательств, что вакцинный вирус каким-либо обра­зом вреден для ребенка, не получено.

VIII. Прогноз. В некоторых случаях инфицирование в первом или вто­ром триместрах беременности приводит к ограничению роста и развитию глухоты. Последствия врожденной краснухи иногда проявляются поздно (паховая грыжа, моторная и умственная от­сталость, нарушения слуха, нарушения коммуникации, и микро­цефалия).