Ветряная оспа

Вирус ветряной оспы (ВВО) является членом семейства вирусов герпеса. Первичное инфицирование матери ВВО (ветряная оспа) может привести к инфицированию плода или новорожденного, однако реактивированная инфекция (опоясывающий лишай) не приводит к развитию внутриутроб­ной инфекции. Первичное инфицирование матери ВВО в течение послед­него триместра гестации может привести к пневмонии, сопровождаю­щейся значительной заболеваемостью и смертностью. Выделяют три фор­мы инфекции varicella zoster новорожденных: фетальная, врожденная и послеродовая.

Фетальная ветряная оспа (ФВО)

Определение. Данная форма заболевания возникает при первич­ном контакте матери с ВВО в течение первой половины беремен­ности.

Эпидемиология. Данная форма, к счастью, встречается редко; за­болеваемость ветряной оспой в период беременности составляет 1,6-4,6 случаев на 1000 живорожденных. При этом эмбриопатия и фетопатия при инфицировании ВВО матери в первые 20 недель гестации составляет 1%. Последние имеющиеся данные свидетель­ствуют, что заболеваемость значительно ниже, чем предполага­лось ранее.

Патофизиология. Материнская инфицированность вирусом, веро­ятно, происходит воздушно-капельным путем или при непосред­ственном контакте с больным ветрянкой или опоясывающим ли­шаем. Вирус реплицируется в ротоглотке. Виремия плода имеет место еще до появления у матери сыпи. Это связано с трансплацен­тарной передачей вируса плоду. Почти во всех случаях экспозиция встречается между 8-й и 20-й неделями беременности. У плодов, пораженных синдромом ФВО, отмечаются различные дефекты, особенно рубцы и гипоплазия конечностей. Было высказано пред­положение, что синдром фетальной ветряной оспы является ре­зультатом внутриутробного опоясывающего герпеса. Существует крайне короткий латентный период между внутриутробной ин­фекцией и реактивацией, что является следствием отсутствия кле­точного иммунитета у плода до 20-й недели гестации. Дефекты, ве­роятно, возникают в результате вирусной репликации и деструк­ции развивающейся эктодермальной эмбриональной ткани.

 Факторы риска. Мать инфицируется при первом контакте с ВВО во время первой половины беременности (обычно экспозиция проис­ходит между 8-й и 20-й неделями). Проведенное клиническое ис­следование показало более высокий риск инфицирования плода, если у матери сыпь проявилась между 13-й и 20-й неделями бере­менности.

Клинические проявления. Исследователи Зауэрбрай (Sauerbrei) и Вутцлер (Wutzler) суммировали основные симптомы ФВО после изучения 124 случаев заболевания, зарегистрированных в литера­туре:

• А. Поражения кожи (72%) связаны с рубцовыми изменениями кожи, образованием шрамов и потери участков кожи.
• Б. Дефекты и заболевания ЦНС (62% ): микроцефалия, судороги, энцефалит, атрофия коры головного мозга и атрофия спинного мозга, умственная отсталость и церебральная кальцификация.
• В. Глазные болезни (52% ): микрофтальмия, эндоофтальмия, хо- риоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва и синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм).
• Г. Гипоплазия конечностей и другие дефекты скелета (44% ).
• Д. Внутриутробное ограничение роста (35% ).

Диагностика. Алкалай (Alkalay) с соавторами предложили кри­терии диагностики ФВО у новорожденных.

• А. Визуально определяемая клиническая картина ветряной оспы у матери во время беременности.
• Б. Наличие врожденных поражений кожи, распространененная дерматома и/или неврологические дефекты, болезни глаз и ги­поплазия конечностей.

Доказательством внутриутробной инфекции ВВО служит обна­ружение вирусной ДНК у ребенка при проведении ПЦР; нали­чие ВВО-специфического иммуноглобулина IgM; выявление IgG ВВО позже 7-месячного возраста и клиническая картина опоясывающего лишая в раннем младенчестве.

ВВО-ДНК ПЦР (при исследовании крови плода или амнио­тической жидкости) представляется наиболее чувствительной и точной методикой исследования при обнаружении фетальной инфекции, однако в большинстве случаев «зараженные» пло­ды морфологически нормальны (т. е. проявления ФВО отсут­ствуют). Пренатальная диагностика наиболее часто включает выполнение детального ультразвука с целью поиска типичных аномалий и ВВО-специфической ПЦР амниотической жидкос­ти. Существует по крайней мере 5-недельный интервал между началом появления материнской сыпи и получением патологи­ческих изменений при УЗИ. Первичное выполнение ультразву­ка рекомендуется на сроке беременности 17-21 неделя с после­дующим исследованием, проводимым 4-6 недель спустя.

Лечение пациентов

Соблюдение мер по изоляции всех инфекцион­ных пациентов, в том числе матерей и новорожденных, соблюде­ние мер предосторожности при кормлении грудью, а также реше­ние вопросов посещения (информация представлена в приложе­нии Е).

• А. Мать. Если мать подвергается инфицированию ВВО в первом или втором триместрах беременности, лечение ветряной оспы включает назначение иммуноглобулина против ветряной оспы, если у нее в анамнезе отрицательный или неопределенный ре­зультат на varicella (информацию о дозировке см. в гл. 132), иммуноглобулин должен быть введен в течение 72-96 ч и, похо­же, позволяет защитить как мать, так и плод. В США выпуск лицензированного иммуноглобулина был прекращен произво­дителем еще в 2004 г. С февраля 2006 г. проводятся клиничес­кие исследования (препарат не лицензируемый) иммуноглобу­лина против вируса ветряной оспы, который имеет название VariZIG. В настоящее время это средство доступно по протоко­лу нового исследуемого препарата (IND, investigation new drug) и может быть предварительно заказано по круглосуточному те­лефону (800-843-7477). Если VariZIG недоступен, используется внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). На сегодняшний день данных, свидетельствующих об эффективности ВВИГ в лечении заболевания после клинических проявлений, не существует. Если ветрянка диагностируется во время беременности, необхо­димо решить вопрос о проведении противовирусной терапии ацикловиром. Данный вид лечения не был связан с увеличением числа врожденных аномалий по сравнению с общей популяцией. Б. Новорожденный. Необходим поддерживающий уход за ребен­ком. Как правило, при ВВО у него имеют место глубокие невро­логические нарушения. Ацикловир полезен с целью остановки прогрессирования болезни глаз.
• В. Изоляция. Изоляция не является необходимой.

Прогноз. Примерно 30% этих детей умирают в первые месяцы жиз­ни на фоне имеющихся вторичных инфекций. Выжившие обычно страдают глубокими психическими нарушениями. Это впослед­ствии приводит к инвалидности неврологического генеза. Такие дети также подвержены риску развития инфицирования zoster (опоясывающим лишаем) в первый год жизни.