Следующий подход к дифференциации симптоматики (третья классификационная ось) учитывает особый вариант динамики её проявления. Речь идёт о традиционно учитываемых в клинической психиатрии стереотипных и навязчивых расстройствах. Навязчивый характер могут приобретать симптомы, относящиеся ко всем трём психологическим процессам. Однако если рецидивирующий или стереотипный характер могут иметь практически любые симптомы, то навязчивыми могут стать не все. Их специфика заключается в психологической реакции неприятия на однотипное повторение симптома. Поэтому требуются определённые условия для формирования навязчивости. Во-первых, должно формироваться хотя бы временное критическое отношение к болезненному феномену как неадекватному, непроизвольному и неконтролируемому. Во-вторых, должна существовать возможность эмоционального противопоставления личности и симптома. Это возможно при парциальном характере эмоциональных расстройств. Обоим отмеченным условиям отвечают, например, фобии, развивающиеся в специфических условиях, галлюцинации, к которым сохраняется критическое отношение, тогда как генерализованная тревога или депрессивный аффект, окрашивающие всю эмоциональную сферу, не приобретают навязчивого характера даже при частом рецидивирова- нии. Следует также иметь в виду, что для обеспечения психологической реакции неприятия необходимы эмоциональные ресурсы, т. е. хотя бы относительная эмоциональная сохранность больных. Подтверждением такого заключения служит динамика навязчивых расстройств при шизофрении, когда по мере нарастания эмоционального обеднения навязчивости становятся стереотипными, более не вызывают реакции неприятия.
Порядок развития психопатологических процессов также двоякий: спонтанный, называемый эндогенным или аутохтонным (вне связи с внешними условиями), и реактивный (в ответ на ситуацию).
Конечно, в реальности часто можно установить сочетание механизмов формирования патологии: с более отчётливым участием психотравмирующих факторов, когда картина реактивного состояния трансформируется в эндогенную («эндореакции»), и с их менее значимой, лишь провоцирующей ролью. Тем не менее в классификационных целях вполне возможно противопоставить некоторые характерные особенности психогенной и аутохтонной симптоматики (четвертая классификационная ось).
Психогенный механизм формирования расстройств ещё К. Ясперс отождествил с «истерическим» (в самом широком смысле). По существу все описания клинического многообразия истерии, особенно часто приводившиеся в литературе вековой (и более) давности, когда основное внимание уделялось её отличию от неврологических нарушений, оказывается возможным свести лишь к двум описательным признакам, которые придают своеобразие её симптоматике. Оба они не позволяют осуществлять строго дискретное выделение или альтернативное противопоставление симптомов, характеризуя лишь разную степень их выразительной яркости и подвижности. Характеристика симптоматики по сравнительной выраженности некоторых особенностей её проявления может отражать неодинаковый вклад психогенных факторов в развитие психических расстройств.
Главной же особенностью использования четвертой классификационной оси является то, что, помимо собственно психопатологических характеристик, она обращается к необходимости учитывать, насколько тесно возникновение симптомов сопряжено по времени с предшествующими ситуационными (психотравмирующими) факторами и существует ли между ними содержательная связь. Решение этих вопросов нередко бывает лишь предположительным, что также осложняет использование этой классификационной дифференциации симптоматики.
При изложении основ психопатологии в данном разделе специально анализируются наиболее часто встречающиеся симптомы, сущность которых неизменна вне зависимости от общей клинической картины состояния (базисная, или безусловная, симптоматика), рассматриваются особенности их навязчивого рецидивирования, а также их проявления в зависимости от степени вовлечённости психогенных механизмов. Значение других симптомов не столь определённо и должно оцениваться в зависимости от общего клинического контекста (ложная, условная, искажённо понимаемая и неоднозначная симптоматика). О них речь пойдёт отдельно.