Следующий подход к дифференциации симптоматики (третья классификационная ось) учитывает особый вариант динамики её проявления. Речь идёт о традиционно учитываемых в клинической психиат­рии стереотипных и навязчивых расстройствах. Навязчивый характер могут приобретать симптомы, относящиеся ко всем трём психологи­ческим процессам. Однако если рецидивирующий или стереотипный характер могут иметь практически любые симптомы, то навязчивыми могут стать не все. Их специфика заключается в психологической ре­акции неприятия на однотипное повторение симптома. Поэтому требу­ются определённые условия для формирования навязчивости. Во-пер­вых, должно формироваться хотя бы временное критическое отноше­ние к болезненному феномену как неадекватному, непроизвольному и неконтролируемому. Во-вторых, должна существовать возможность эмоционального противопоставления личности и симптома. Это воз­можно при парциальном характере эмоциональных расстройств. Обо­им отмеченным условиям отвечают, например, фобии, развивающи­еся в специфических условиях, галлюцинации, к которым сохраняет­ся критическое отношение, тогда как генерализованная тревога или депрессивный аффект, окрашивающие всю эмоциональную сферу, не приобретают навязчивого характера даже при частом рецидивирова- нии. Следует также иметь в виду, что для обеспечения психологической реакции неприятия необходимы эмоциональные ресурсы, т. е. хотя бы относительная эмоциональная сохранность больных. Подтверждени­ем такого заключения служит динамика навязчивых расстройств при шизофрении, когда по мере нарастания эмоционального обеднения навязчивости становятся стереотипными, более не вызывают реакции неприятия.

Порядок развития психопатологических процессов также двоя­кий: спонтанный, называемый эндогенным или аутохтонным (вне связи с внешними условиями), и реактивный (в ответ на ситуацию).

Конечно, в реальности часто можно установить сочетание механизмов формирования патологии: с более отчётливым участием психотравми­рующих факторов, когда картина реактивного состояния трансформи­руется в эндогенную («эндореакции»), и с их менее значимой, лишь провоцирующей ролью. Тем не менее в классификационных целях вполне возможно противопоставить некоторые характерные особен­ности психогенной и аутохтонной симптоматики (четвертая класси­фикационная ось).

Психогенный механизм формирования расстройств ещё К. Ясперс отождествил с «истерическим» (в самом широком смысле). По сущес­тву все описания клинического многообразия истерии, особенно часто приводившиеся в литературе вековой (и более) давности, когда основ­ное внимание уделялось её отличию от неврологических нарушений, оказывается возможным свести лишь к двум описательным признакам, которые придают своеобразие её симптоматике. Оба они не позволяют осуществлять строго дискретное выделение или альтернативное про­тивопоставление симптомов, характеризуя лишь разную степень их выразительной яркости и подвижности. Характеристика симптомати­ки по сравнительной выраженности некоторых особенностей её про­явления может отражать неодинаковый вклад психогенных факторов в развитие психических расстройств.

Главной же особенностью использования четвертой классифика­ционной оси является то, что, помимо собственно психопатологи­ческих характеристик, она обращается к необходимости учитывать, насколько тесно возникновение симптомов сопряжено по времени с предшествующими ситуационными (психотравмирующими) фак­торами и существует ли между ними содержательная связь. Решение этих вопросов нередко бывает лишь предположительным, что также осложняет использование этой классификационной дифференциа­ции симптоматики.

При изложении основ психопатологии в данном разделе специаль­но анализируются наиболее часто встречающиеся симптомы, сущность которых неизменна вне зависимости от общей клинической картины состояния (базисная, или безусловная, симптоматика), рассматривают­ся особенности их навязчивого рецидивирования, а также их проявле­ния в зависимости от степени вовлечённости психогенных механизмов. Значение других симптомов не столь определённо и должно оценивать­ся в зависимости от общего клинического контекста (ложная, условная, искажённо понимаемая и неоднозначная симптоматика). О них речь пойдёт отдельно.