Весьма часто встречаются эндореактивные депрессии. При них вторичная ангедония, развивающаяся у предрасположенных к психическим расстройствам лиц, отличается интенсивностью и стойкостью. В результате к сожалению об утрате близких присоединяется стойкое сожаление об утрате удовольствия от жизни. Последнее становится сначала основным, а затем и единственным содержанием аффекта печали. Соответственно трансформируется и клиническая картина, которая становится неотличимой от аутохтонной депрессии (с утратой психологического переживания о потере близких).
Эмоциональная реакция на ангедонию в депрессивных эпизодах может иметь разную интенсивность. Мучительность душевной боли бывает исключительно высокой. А. П. Чехов, полагавший, что описал её «по всем правилам медицинской науки», отметил, что по сравнению с ней зубная боль, плеврит и невралгия «ничтожны». Если реакции на ангедонию нет или она выражена незначительно (т. е. в состоянии превалирует не грусть, а ангедония), то это свидетельствует о существенной эмоциональной недостаточности, которая формируется во время депрессивного эпизода или имеет врождённый характер. В обоих случаях это признак, предсказывающий эмоциональную обеднённость и в последующей ремиссии. Мало характерна тоскливость и для случаев шизофрении, в которых депрессия развивается на фоне уже сформировавшегося дефекта, например, в рамках её простой формы. В то же время вероятность интенсивного переживания грусти (в таких случаях чаще используется понятие тоски) при депрессии тем выше, чем эмоциональнее личность в преморбиде или до развития данного болезненного эпизода. Отсюда понятна корреляция шизофренического дефекта и с преморбидными характеристиками личности, и с психопатологическими особенностями состояния. (Далее будет обсуждаться возможность понимания эмоционального дефекта как разновидности аффективного расстройства. Исходя из этого, следует считать, что подобному варианту ангедонического состояния свойственно преимущественно хроническое течение.)
Тоска в сочетании с вторичной ангедонией не свидетельствует непременно о патологии. Она может наблюдаться и в рамках психологической реакции, соответствующей тяжести психотравмирующего фактора. В таких случаях о патологии можно говорить только при несоответствии интенсивности тоски силе психотравмирующего фактора.
Аутохтонная ангедония — признак патологического состояния, но тоскливость, сопровождающая её, не обязательно представляет собой дополнительный патологический феномен. Вместе с тем особенно тягостное переживание тоски (при относительно неглубокой ангедонии) следует считать проявлением патологической реакции в соответствии с критерием К. Шнайдера (т. е. она патологична именно в силу своей глубины).
Важно иметь в виду, что эмоциональная реакция на негативные феномены (прежде всего ангедонию) может различаться не только по тяжести. Существует особый, хотя и нередкий вариант эмоциональной реакции на ангедонию, когда тоска тесно спаяна с сенестопатическим обманом восприятия. Это те случаи, в которых она выражается физическим ощущением тяжести или болезненности, что обозначается как витализация. Иногда пациенты говорят, что они испытывают скорее боль, чем тоску. В одних случаях витальная тоска имеет характер сенес- тоалгии, в других — сенестопатии. На некоторых примерах это особенно очевидно. Так, один пациент переживал тоску как «жгучее распирающее ощущение в области сердца» и при расспросе уточнял, что оно имеет отчётливое треугольное очертание. В результате терапии, по его словам, этот «треугольник» с каждым днём сокращался в размере, затем ощущался разделённым на две части (слева и справа от грудины), потом превратился в две точки и, наконец, исчез.
Локализованность эмоции тоски при её витализации позволяет считать её реакцией искажённого типа, поскольку эмоции не характеризуются пространственными параметрами. Другим вариантом искажённой эмоциональной реакции на ангедонию является переживание не печали, а недовольства (Unlust-депрессии), В норме недовольство представляет собой реакцию не на утрату, а на дискомфорт, оно включает оттенок протестного возмущения, неприязни, т. е. отвращения (см. рубрику «Другая психиатрическая симптоматика»). Замечательное описание Unlust-депрессии содержится в рассказе А. П. Чехова «Неприятность». Герою противно всё происходящее, включая вполне здравые рассуждения собеседников, а также свои собственные размышления и поступки; всё это им с раздражением оценивается как бесконечные глупость и пошлость, а за себя к тому же ещё и стыдно.
Качественная аномалия реакции (помимо её продолжительности и тяжести), по мнению Шнайдера, также указывает на патологическую сущность состояния. Действительно, при психологических реакциях, даже в случаях с вторичной ангедонией, не приходится наблюдать ни витализированной тоски, ни Unlust-депрессии.
Депрессивный аффект обычно мультимодален, т. е., помимо ангедонии с тоскливостью или подавленностью, он включает апатию и чувство слабости, которые, как это будет показано ниже, в определённой мере можно считать видоизменением ангедонии и печали. Обязательна для депрессии лишь ангедония, хотя бы неглубокая (что, собственно, и подтверждает базисную роль этого феномена). Все остальные модальности аффективного нарушения могут отсутствовать, хотя это бывает весьма редко.