Апатия. Тоска. Астения

При апатии структура эмоциональных составляющих принципиаль­но сходна с таковой при тоскливости. Сама по себе апатия, часто опре­деляемая больными как состояние, когда «ничего не хочется», представ­ляет собой сужение и (или) ослабление заинтересованности в чём-либо. Подразумевается, что на переднем плане находятся безразличие к актив­ной деятельности, нежелание чем-либо заниматься, а предпочтение от­даётся пассивным формам времяпрепровождения. Так, по словам одно­го пациента, во время депрессий ему «ничего не хочется делать и чтобы домочадцы о нём заботились». Такое снижение побуждений объясняет­ся невозможностью предвкушать плоды своей деятельности, т. е. опять- таки ангедонией (негативный феномен). Собственно, в основе любого побуждения или влечения лежит эмоциональная притягательность того или иного поведения, достижения или приобретения; а если при этом нет удовлетворения или удовольствия, то нет и влечения, возможно только рациональное осознание целесообразности. Больные понимают необходимость поддержания активного образа жизни, и это в ряде случа­ев им удаётся, но действуют они без должного желания. Если депрессии чем-то и отличаются от шизофренической «редукции энергетического потенциала», то сохранением эмоциональной реакции хотя бы неглубо­кой печали на произошедшее изменение. Об этом свидетельствует тот факт, что для депрессивных больных апатия — это субъективная про­блема, а для дефектных пациентов — нет. Именно тягостное (печальное) переживание апатии и даёт основание некоторым больным подразуме­вать её под словом «тоска». Иногда в ответ на уточняющий расспрос они риторически спрашивают: «Разве это не одно и то же?» Эмоциональная реакция на апатию является менее стойкой, чем на ангедонию, которая не ограничивается ослаблением привлекательности активной деятель­ности. С годами некоторые пациенты начинают замечать, что апатия перестаёт восприниматься ими с прежней тягостностью. Остаётся неяс­ным, свидетельствует ли это об эмоциональном обеднении или отражает общую тенденцию к угасанию реакций, вообще свойственную им как универсальному типу психологического ответа.

Тягостно переживается и другой негативный феномен депрессии — астения, ощущение отсутствия силы. Происхождение депрессивной ас­тении, в отличие от истинной, связано с отсутствием привычного удов­летворения от поддержания мышечного тонуса на должном уровне, не говоря уже об отсутствии «мышечной радости». Неглубокое прояв­ление депрессивной астении обозначается больными как вялость. Они могут испытывать и чувство полного упадка сил («такая слабость, что и двух спичек поднять не смогу»). Многие больные, по существу, до­гадываются, что их чувство бессилия лишь имитирует физическое ис­тощение. Поэтому они пытаются, и часто с успехом, выполнять необ­ходимые дела. У здоровых лиц усталость после физической нагрузки может вызывать приятное ощущение расслабленности и удовольствия, особенно когда они приступают к отдыху, а депрессивная астения вос­принимается пациентами не только как физическая слабость, но и как психологическая обуза, «тягостность», которая и представляет собой эмоциональную реакцию на отсутствие удовлетворения своим мышеч­ным тонусом. Такое удовлетворение в норме привычно и не привлека­ет особого внимания, поэтому при депрессии субъективной проблемой становится не столько утрата едва замечаемого привычного чувства, сколько эмоциональная реакция на него (точно так же на передний план выступает тоска, а не лежащая в её основе ангедония). Наруше­ние именно в эмоциональной сфере, отличающее депрессивную асте­нию от истинной, и выражающееся в неудовлетворённости не только мышечным тонусом, но и жизнью в целом («жизненным тонусом»), и делает вполне оправданным обозначение такой астении как «виталь­ной». По существу, ангедонически обусловленное недостаточное эмо­циональное стимулирование жизнедеятельности должно приводить, помимо психической и двигательной заторможенности, к снижению мышечного тонуса. Однако основную роль в проявлении депрессивной астении играет всё-таки эмоциональная реакция, о чём свидетельству­ют суточные колебания её выраженности, совпадающие с проявления­ми реакции печали.

Изолированно ангедоническая астения встречается не чаще, чем ангедоническая апатия или ангедоническая тоскливость. Это даёт основание считать все эти редкие варианты разновидностями депрессии и не относить, в частности, астенический вариант к особому типу пси­хического расстройства — неврастении. Правомерность такого заклю­чения подтверждается выявлением в анамнезе или катамнезе больных «неврастенией» более типичных депрессивных состояний. В подавля­ющем числе наблюдений правомерно говорить о сочетании или лишь о чередовании тоски, апатии или астении в качестве ведущих компо­нентов депрессивного аффекта.