Тревога при депрессиях столь часта, что даёт основание полагать, будто является одной из модальностей депрессивного аффекта. Но этот аргумент недостаточен, поскольку при депрессиях весьма часты и другие нарушения, в частности вегетативные, деперсонализационные и сенестопатические, что указывает лишь на предпочтительность их сочетанного возникновения (условно говоря, на высокую коморбидность).
Более обоснованной представляется иная точка зрения, а именно, о недепрессивном характере тревоги. Во-первых, психопатологически, в отличие от тоски, апатии и чувства слабости, тревога представляет собой переживание не утраты, а потенциальной опасности. Тревога и грусть имеют разный биологический смысл: тревога направлена на поиск защиты, чтобы, оградив себя от опасности, успокоиться и расслабиться, а печаль — на поиск удовольствия, чтобы полученная радость активировала жизнедеятельность (включая репродуктивную). Во-вторых, тревога, как и ангедония, в отличие от остальных модальностей депрессивного аффекта, может встречаться в «изолированном» виде. К тому же тревожное волнение, в отличие от двухкомпонентного депрессивного аффекта, бывает врождённым (у психастеников), хотя и с упомянутой выше оговоркой: оно непостоянно, т. е. возникает пусть слишком часто, но по многочисленным и преимущественно незначительным поводам.
В МКБ-10 недостаточная уверенность в себе включена, в отличие от тревоги, в перечень симптомов депрессии. Из этого формального указания не ясно, о какой неуверенности идёт речь. Под депрессивной неуверенностью следует понимать осознание снижения собственной продуктивности вследствие психомоторного торможения и ослабления способности к концентрации внимания, которые бывают при депрессии (фактически, такая неуверенность адекватно соответствует депрессивному состоянию). Это иногда смутное, но рациональное по своей природе понимание собственной неполноценности обычно способно приводить лишь к рациональному отказу от выполнения деятельности, ошибки в которой чреваты неблагоприятными последствиями. Иное дело — тревожная неуверенность, которая при депрессиях не коррелирует с психомоторным торможением ни по времени возникновения, ни по выраженности. Она не зависит (или мало зависит) от правильности выполнения действий, безопасности положения дел вокруг себя и может переживаться как иррациональный феномен, когда адекватно осознаётся отсутствие реальной угрозы и несоответствие собственного поведения ситуации.
Об отсутствии прямого влияния содержания мыслей на возникновение тревоги свидетельствуют некоторые случаи депрессии с невротической симптоматикой. Во время разрешения состояния, когда тревожные эпизоды уже не возникают, в вечерние часы больные продолжают обдумывать прежние проблемы и потенциальные неприятности точно так же, как и при прошлых раптоидных переживаниях, с той лишь разницей, что волнения они уже не испытывают. Эти многократно обдумывавшиеся потенциальные неприятности не вызывают и чувства неуверенности или напряжения (размышления выздоравливающих пациентов превращаются в сугубо рациональные предположения), в связи с чем такие состояния нельзя рассматривать как свидетельствующие об эмоциональной опустошённости.
Тем не менее анализ тревожной идеации крайне важен, поскольку позволяет установить не только тяжесть состояния, но и его качественные психопатологические особенности. Идеаторная сфера может оставаться незаполненной каким-либо определённым угрожающим содержанием (беспредметная тревога). Возникновение такой тревоги аутохтонно или спровоцировано, но не может быть реактивным. В других случаях тревога конкретизируется разнообразными по содержанию опасениями, среди которых какие-то могут быть временно превалирующими. Здесь участие реактивных механизмов заметнее. При третьем варианте тревога связана с определённой или постоянно доминирующей темой, например темой смерти, т. е. имеет парциальный характер. Такую тревогу с конкретным и относительно стойким содержанием обычно называют страхом. В зарубежной и всё чаще отечественной психиатрии любые патологические страхи называют фобиями. При этом критериями аномальности принято считать непропорциональность страха реальному риску, неэффективность увещеваний относительно его необоснованности, невозможность произвольно контролировать его и поведение, направленное на избегание порождающих страх ситуаций. Понятно, что ситуация, реализующая содержание страха (например, нахождение на высоте), может способствовать его рецидиву или сохранению.
Невротический страх и интенсивное переживание тревоги важно отличать от бредового страха, хотя в обоих случаях переживается опасность. Отличие состоит в том, что при невротической тревоге опасность представляет собой лишь потенциальную возможность, хотя бы и высоко вероятную, что для пациентов весьма мучительно. Даже когда они спрашивают у близких, что же конкретно произошло, то полной убеждённости, будто беда уже наступила, у них нет. В этих вопросах скрыта надежда на лучшее. Пациенты боятся подтверждения (возможно, в самом ближайшем будущем) своих опасений. Их особенность — в сохранении хотя бы проблесков критического отношения к своему состоянию. По существу, оценка своего страха как преувеличенного и отражает осознание того, что опасность, если и реализуется, то только в будущем: беда еще не наступила, а волнение таково, будто худшее уже произошло.