Тревожность и тревожные пациенты

Избирательные тревожные отношения проявляются реакциями волнения при конфронтации с объектами тревоги. Достаточной для волнения может оказаться даже не реальная, а мысленная конфрон­тация. На пике переживания страха он может полностью определять эмоциональное состояние (настроение), т. е. иметь диффузный харак­тер (обычно при столкновении с объектом страха). Однако страх пре­имущественно сосуществует с другими, самыми разными эмоциями, что и позволяет считать его парциальным. Парциален и страх рециди­ва приступов паники или возобновления состояний генерализованной тревоги. (Разумеется, речь идёт о патологическом страхе: например, когда больные в межприступных промежутках знают об отсутствии фи­зической угрозы панического приступа, но боятся именно её.)

Тревожно пациенты могут относиться к весьма специфическим объектам (ситуациям) и широким явлениям. Тревожные опасения уже в детстве могут возникать при контакте не только с людьми, но и с раз­нообразными предметами в определённых ситуациях. Поскольку тревога здесь имеет определённое содержание, то именуется страхом. При всём разнообразии конкретных источников опасности её сущность обычно сводится к ненадёжности благополучия своего физического и психи­ческого функционирования, а также своего положения в обществе. Нередко особенность таких парциальных проявлений тревоги, затра­гивающих эмоциональное отношение к каким-либо явлениям, заклю­чается в сочетании нескольких страхов. Например, 8-летний школьник боится крыс, которые могут оказаться в темноте, школьных хулиганов, заражения микробами, большого мальчишки с куском ваты (он видел его в поликлинике) и голода («родители могут лишиться работы, а по­ложение в стране трудное»). Следует иметь в виду, что тематическая специфичность страха может быть весьма высокой, а поведенческие ха­рактеристики — дезориентирующими. Так, 13-летняя девочка моет ру­ки до мацерации, но страха заражения или недуга у неё нет. Она боится, что в школе могут заметить на ней грязные пятна; особенно усердствует перед сном, опасаясь, что ночью случайно коснётся волос, а утром ей некогда будет мыть голову. Несмотря на такой по существу социофоби- ческий (оказаться в неприглядном положении), а не мизофобический страх, она свободно отвечает у доски; более того, в школе она считает себя способной достаточно надёжно контролировать ситуацию (заранее подготовившись к ней) и чувствует себя комфортнее, чем дома.

В раннем детском возрасте относительно непродолжительные эпи­зоды межперсональных тревожных отношений при их интенсивности могут ошибочно приниматься за бредовые состояния. Для их диффе­ренциации могут быть использованы не все вышеперечисленные кри­терии (из-за несформированности речи или плохого самоотчёта детей). При небредовом страхе дети обычно боятся незнакомцев, особенно если они имеют непривычный внешний вид (например, они плачут при появлении бородатых мужчин). Небредовой страх обычно возни­кает вновь при повторении ситуаций, провоцирующих его, а бредовой сохраняется на короткий период независимо от ситуации: дети боятся и близких. Считать тревогу у детей «прообразом бреда» неправомерно, поскольку и взрослые могут обнаруживать аналогичную боязливость в отношении некоторых ситуаций или тем, например, на начальных этапах тревожно-депрессивных эпизодов. Так, больные начинают на­стороженно относиться к радиосообщениям о положении с преступ­ностью, опасаются нападения хулиганов, избегают входить в тёмные дворы и открывать дверь незнакомцам. При углублении состояния тре­вога усиливается и определяет уже общий фон настроения.

Когда чувство уверенности утрачивается в специфических ситу­ациях (например, в темноте или на высоте) или при взаимодействии с определёнными предметами (например, острыми), эти страхи приня­то причислять к фобиям. Однако следует отметить, что если под пос­ледними иметь в виду разновидность навязчивостей, то они не всег­да отвечают соответствующим критериям. Во-первых, они зачастую, особенно детьми, не осознаются как необоснованные и чрезмерные. Во-вторых, их рецидивирование может не сопровождаться ощущени­ем непроизвольности или чуждости, и из-за этого им может не оказы­ваться сопротивления. В-третьих, они обычно повторяются не спон­танно, а только в связи с особыми ситуациями. С убедительностью эти страхи можно считать навязчивыми только при выполнении всех трёх критериев. Кроме того, для навязчивых страхов специфична эмо­циональная реакция неприятия (см. Навязчивости). Можно также от­метить, что в случаях навязчивых страхов характерна трансформация страха в фобофобию, т. е. страх страха. Навязчивый страх в большей мере свидетельствует об эмоциональном нарушении, поскольку речь идёт уже не только о негативно-позитивном патологическом феномене, но и о искажённом механизме его проявления, характеризующемся ещё более неадекватным рецидивированием (без обязательной связи с реальной ситуацией). Дополнительное неблагоприятное значение для прогноза имеет выявление эмоциональной недостаточности, заметной по преобладанию чувства неуверенности над тревогой (т. е. низкой аф­фективной насыщенности фобий).

За фасадом специфических страхов (определённых предметов или ситуаций) может скрываться опасение не только подвергнуться физи­ческой угрозе, но и испытать те или иные эмоции. Например, сущность социофобии может сводиться к страху испытать стыд, а в основе инсектофобии может лежать страх почувствовать отвращение. При этом страх определённой эмоции может выступать под разными масками (так, отвращение могут вызывать разные объекты), а один и тот же специфический страх может основываться на боязни разных эмоций. Например, в основе социофобии может быть не стыд, а страх испытать дискомфортное напряжение (из-за неуверенности), который также мо­жет выражаться многочисленными другими страхами конкретных ситу­аций и обстоятельств (с которыми пациент не сможет справиться). Сле­дует также отметить, что альтернативное выделение базисного страха при специфических фобиях зачастую некорректно, поскольку обычно сосуществуют различные опасения, одно из которых может быть пре­обладающим.

Конституциональная пожизненная тревожность, т. е. склонность к преимущественно кратковременным эмоциональным реакциям, — это психастеническая «психопатия». Собственно, врождённой является недостаточная уверенность, но и её степень выраженности непостоянна и существенно зависит от обстоятельств. Как таковое тревожное вол­нение возникает при углублении неуверенности аутохтонно или в от­вет на изменения ситуации. Следствием изначальной эмоциональной обеднённости может быть слабая выраженность реактивно-позитив­ного компонента тревоги. В таких случаях психастении определяется её ананкастный вариант. В идеаторной сфере недостаточность чувства уверенности проявляется сомнениями в безопасности, благополучии ситуации, правильности собственных умозаключений, адекватности и завершённости своих действий. В поведенческой сфере этим сомне­ниям соответствуют педантичные перепроверки, всё ли обстоит долж­ным образом.

При тревожно-мнительной психастении основное место занимает взволнованное реагирование на недостаточную уверенность. В идеаторной сфере опасения тревожно-мнительных лиц могут быть относи­тельно небольшими, когда они формально сознают, что вероятность беды на самом деле ничтожна, но эмоциональная реакция на неполно­ценное чувство уверенности является бурной (патологической в силу её неадекватной интенсивности). На протяжении жизни острота эмоцио­нального (тревожного) реагирования может несколько притупляться, как и интенсивность любых реакций.

При характеристике тревоги, относящейся к трём сторонам аффек­тивно-эмоциональной сферы, следует подчеркнуть, что психастения не имеет качественных психопатологических отличий от тревоги, фор­мирующейся в рамках болезненных эпизодов. Тревожность как черта характера, собственно, и представляет собой пожизненную готовность к лёгкому возникновению состояний тревоги под влиянием ситуаци­онных факторов, а также регулярную реализацию этой готовности. По сравнению с другими личностными типами вероятность развития как реактивных, так и аутохтонных эпизодов усиления тревоги у пси­хастеников гораздо выше. Болезненные эпизоды могут ограничиваться особенно интенсивными тревожными эмоциональными реакциями. В иных состояниях тревога проявляется страхами, т. е. проецируется на определённые объекты или ситуации. Возникает тревога и аутохтон- но и при этом имеет тенденцию определять общий фон настроения. Установить границы эпизодов тревоги у тревожной (психастенической) личности (границы trait-state) иногда столь же трудно, как и границы углубления депрессивной симптоматики на фоне многолетних субде­прессий. Однако, с психопатологической точки зрения, установление таких границ не имеет особого смысла, поскольку они разделяют лишь патологическую тревогу большей и меньшей интенсивности.