Деперсонализация, заключения

В идеаторной сфере деперсонализационные чувства, противореча­щие осознанию истинного положения дела, оцениваются с дополне­нием «как будто», отражающим критическое отношение к данной эмо­циональной патологии и понимание субъективности переживаемого. Лишь при крайней интенсивности искажённых эмоций у пациентов появляются сомнения в неадекватности ощущаемого ими; они могут перепроверять, например, действительно ли они сохранили «жизнен­ность», способны ли произвольно двигаться. Такие проверки позволя­ют, хотя и не всегда, чувственно подтвердить правильное понимание реального положения дел, что приносит временное субъективное об­легчение. При убеждении, что чувства не обманывают, речь идёт уже о бредовом расстройстве.

Идеаторному переживанию деперсонализации особую яркость и даже причудливость придает способность некоторых больных к об­разному воображению. Испытываемое отчуждение этими пациентами всех своих психических процессов или части из них способствует на­глядным представлениям, что они как бы наблюдают себя со стороны или что они духовно раздвоены. Искажение целостного эмоционально­го восприятия своего мысленного пространства или своего тела фор­мирует воображаемые образы функционирования лишь одной поло­вины своего мозга или разобщённой жизнедеятельности внутренних органов. Иногда наглядные представления имитируют галлюцинатор­ные или иллюзорные обманы восприятия. Например, один пациент заявлял, что он «видит» окружающую действительность как фрагмен­тированную на треугольники, которые своими вершинами сходятся на его позвоночнике. (На самом деле уточнение позволило установить отсутствие зрительного искажения, речь шла о наглядном воображе­нии.) Сколь бы ни были вычурны такие представления, патологично лишь способствующее их возникновению извращение эмоционального компонента самоощущения. Богатое воображение — это не патология, а дар, хотя и проявляющий её с большей наглядностью. Другое дело, если на этой почве возникают галлюцинации воображения, например аутоскопические (т. е. воображаемые образы приобретают качества физикальности), и психосенсорные расстройства, представляющие собой патологию зрительного восприятия, или же развивается бред воображе­ния, относящийся к патологии содержательного мышления. В каждом конкретном случае следует оценивать, идёт ли речь об, условно говоря, трансформации деперсонализационных расстройств в иную симптома­тику (например, психосенсорные нарушения, сенестезии или сенестопатии) или они сохраняются наряду с ней.

Нередко при деперсонализации имитируется неспособность к на­глядному представлению, например, своего тела или какой-то его час­ти. Пациенты могут жаловаться на пустоту в голове, отупение, непол­ноту восприятия. Объективно эти жалобы не подтверждаются: больные обычно могут хорошо описать то, что им «не удаётся» представить, ло­гично и чётко излагают свои мысли. Фактически их жалобы на невоз­можность замечать всё-таки характеризуемые ими нюансы происходя­щего означают, что они прекрасно осведомлены о существовании этих деталей окружающего. Имитация интеллектуальной несостоятельности при деперсонализации обусловлена неадекватным возникновением та­ких эмоций, которые в иных случаях сопровождали бы осознание своей мыслительной беспомощности, неспособности к произвольным психи­ческим актам или бессвязности происходящего. Намеренное сосредо­точение на мыслительной задаче или представляемых образах усилива­ет расхождение между идеаторной деятельностью и её эмоциональной окраской, что ещё больше отвлекает от выполнения интеллектуальных операций, поэтому реальная продуктивность в сфере мышления повы­шается, когда больной выполняет мыслительные операции непроиз­вольно, спонтанно.

Деперсонализация как первичное искажение эмоционального са­моощущения обычно вызывает эмоциональную реакцию, которая мо­жет заключаться в озадаченности, удивлении, переживании чувства странности, неадекватности или неприятности происходящего. Со­ответственно, пациенты могут задаваться вопросами, с ними ли это происходит или же что-то изменилось вокруг них, каким образом или почему они так ощущают себя в мире, откуда у них такое внутреннее ощущение. Эта эмоциональная реакция сама по себе не является па­тологической, но иногда её присутствие позволяет легче распознать деперсонализацию. При рецидивировании деперсонализационных фе­номенов отмеченная эмоциональная реакция обычно постепенно сти­рается. В случае как врождённой, так и формирующейся вследствие болезни эмоциональной блёклости (дефицитарности) эта реакция бы­вает изначально слабо выраженной, представленной преимущественно рациональным обдумыванием непривычного явления.

Эмоциональная реакция на деперсонализационные переживания нередко зависит и от общего аффективного фона: при тревожных со­стояниях они могут вызывать страх, при депрессии они тягостны, при мании воспринимаются с удовольствием.

Как и другие нарушения аффективно-эмоциональной сферы, де­персонализация может преимущественно затрагивать разные её сто­роны. Иногда она проявляется в виде аффекта, окрашивающего все психические переживания, иногда — в виде эмоциональных кратков­ременных реакций или же накладывает отпечаток в основном на эмо­циональные отношения. В первом случае речь может идти, например, об ощущении чуждости, которое присутствует при восприятии всего окружающего и осознании Я. Нельзя также исключить, что неподоба­ющая эмоция при деперсонализации сосуществует хотя бы с частично сохраненным адекватным эмоциональным переживанием (т.е. имеется противоречие не только между эмоциональной и когнитивной оценка­ми, но и между эмоциями). Возможно, интенсивность деперсонализа­ции зависит именно от этого соотношения, из-за чего «уже виденное», например, иногда переживается как нюанс, а в других случаях — очень ярко. Противоречивость эмоций при деперсонализации наиболее хо­рошо объясняет упоминавшееся выше её сходство с эмоциональными состояниями в необычных ситуациях.

В качестве эмоциональной реакции деперсонализация может длиться секунды или минуты. Школьник в начале урока (когда пси­хологическое напряжение достигает самого высокого за день уровня) бросает взгляд на свою тетрадку, и первые слова учителя, поведение од­ноклассников воспринимаются им с таким же ощущением узнавания, которое возникло бы при воспроизведении в памяти этой конкретной ситуации как уже случившейся в прошлом. Он прекрасно помнит, что происходящее именно сейчас не случалось ранее, но чувство знакомос- ти заставляет его задуматься, откуда оно, не виделась ли эта обстановка во сне, не рисовалось ли прежде что-то подобное в воображении.

Деперсонализация может парциально сказываться и на эмоцио­нальном отношении пациента к знакомым и близким, которые ста­новятся будто бы чуждыми. Это не утрата истинной эмоциональной близости и не отношение к ним как к чуждым по духу, а появление неадекватного ощущения непричастности к ним (подробнее см. выше). Несоответствие этого ощущения, с одной стороны, и субъективной за­интересованности в близких людях, с другой, вызывает неудовольствие пациента. Может нарушаться, например, и эмоциональное отношение к тем происходящим вокруг больного событиям, которые рационально оцениваются как связанные между собой, но воспринимаются с ощу­щением непоследовательности и разобщённости.

Важно иметь в виду, что, хотя деперсонализация и не является обя­зательным компонентом других психических расстройств, она нередко сочетается с ними, обнаруживая при этом известную предпочтитель­ность в своих проявлениях. Так, для депрессии характерно переживание тусклости, «утраты» яркости красок окружающего, когда больные в про­цессе восприятия мира испытывают те же эмоции, что и при взгляде на что-то заурядное, серое, скучное. Сюда же относится и пресный вкус пищи. Деперсонализационная отстранённость от близких, восприятие отношений с ними как безликих могут вызвать недовольство, но мучи­тельность утраты чувств к ним возникает лишь при дополнительном на­личии ангедонии, что заставляет полагать, что болезненный, а не просто неприятный характер утраты чувств является реакцией именно на анге- доническую потерю радости от межперсональных взаимосвязей. Неза­висимо от фактического снижения умственной продуктивности при депрессии может возникать чувство неполноты понимания, сохраняю­щееся даже при продуктивном выполнении несложных мыслительных операций. Начальные проявления этого варианта деперсонализацион- ного нарушения выступают в виде чувства «тумана», «пустоты» в голове. Здесь также речь идёт о неадекватном возникновении такого же эмоци­онального переживания, как и в случае действительной невозможности осмыслить что-либо до конца, не пропуская деталей. Достаточно типич­ны для депрессии и ощущения нечёткости зрительного восприятия при полном отсутствии снижения зрения. «Общим знаменателем» всех этих разновидностей депрессивной деперсонализации является их созвуч­ность чувству неудовлетворённости. При маниях деперсонализацион- ные эмоции имеют обратный знак: вместо отчуждённости испытывается субъективно явно неадекватная сопричастность ко всему происходяще­му вокруг, которое воспринимается необычно ясно, живо, собственные мыслительные способности кажутся более заострёнными, чем на самом деле (это могут понимать и сами больные).