В основе навязчивых представлений также лежит влечение, поскольку воображаемые образы удовлетворяют эмоциональные потребности пациента. (Наглядное воспроизведение в воображении своих опасений не принято рассматривать отдельно от навязчивых страхов.)
В рамках депрессий потребностью является сожаление как реакция на ангедонию, поэтому актуализируются печальные воспоминания и представления, которые при неглубоких депрессиях могут становиться навязчивыми, хотя чаще наплывы однообразных и фактически неконтролируемых тягостных или тревожных представлений не сопровождаются переживанием их эмоциональной чуждости.
Самый яркий пример навязчивых представлений — хульные мысли, отражающие агрессивные влечения, которые становятся особенно очевидны, если сопровождаются желанием действия (например, выкрикнуть ругательство).
Навязчивые влечения к двигательным актам (прикосновениям, поглаживаниям, вращению вокруг себя) обозначаются как компульсии. В отличие от ритуалов, желание движения здесь первично, лишено смыслового содержания, но в ряде случаев, как было отмечено выше, ритуалы могут становиться одновременно и навязчивыми влечениями. Поскольку в норме движения гораздо лучше поддаются волевому контролю, чем эмоции и мышление, то и двигательные навязчивости могут сдерживаться успешнее. Однако неудовлетворение влечения сопряжено с нарастанием недовольства и напряжения, что и заставляет подчиняться ему, вслед за чем наступает раскаяние. При влечениях к дискретным поступкам динамика их проявления и ограничивается этими циклами. Например, школьник испытывает потребность пережить приключение, что заставляет его совершать кражи, в которых он раскаивается и на какое- то время сдерживается от их повторения (клептомания). Если же привлекателен какой-то процесс, то его выполнение отличается инертностью, когда контроль за своевременным прерыванием привлекательной деятельности затруднён. Более того, она может продолжаться даже если уже начинает вызывать неудовольствие. Больной устаёт от мытья рук, которое становится для него отвратительным. Процесс размышления (при умственной жвачке) начинает действовать угнетающе. Отношение к навязчивой деятельности становится двойственным: она и привлекательна и претит одновременно. Для сравнения можно отметить, что и в норме остановиться в удовлетворении влечения тем труднее, чем оно сильнее. Например, человек продолжает расчёсывать переставшее зудеть место, хотя это стало уже болезненным; поедать вожделенную пищу, хотя она вызывает уже не столько наслаждение, сколько отвращение.
Парциальность басизного эмоционального искажения при деперсонализации, критическое отношение к ней, возможность стойкого или рецидивирующего проявления создают все необходимые предпосылки для формирования её навязчивого характера. О нём свидетельствует часто присущая ей субъективная мучительность. Вначале больной удивляется деперсонализационным феноменам, пугается их или испытывает взволнованность, но страдать начинает из-за упорности их проявления. Ощущение нереальности (призрачности) окружающего само по себе не является мучительным, пациент болезненно переживает неадекватную неотвязность этого чувства. Мучительность деперсонализации — крайнее проявление эмоционального неприятия её навязчивой природы, но нередко ею тяготятся менее остро. Она не свойственна относительно непродолжительным периодам деперсонализации.
Деперсонализационные феномены, как и страх, находят отражение в идеаторной сфере. При навязчивой деперсонализации соответствующие ей по содержанию мысли могут также принимать неотвязный характер. Например, при чувстве нереальности пациент занят бесплодными раздумьями о своей социальной роли, смысле своей жизни, при ощущении бессвязности происходящего пациент может то и дело мысленно определять назначение окружающих его предметов, сознавая нелепость этого занятия и тяготясь им.
Навязчивое проявление иногда имеют сенестопатий, психосенсорные явления и галлюцинации. Их удручающая однотипность, когда пациент заранее знает о предстоящих неприятных переживаниях, усиливает их гнетущее влияние. Проследить его не всегда легко, поскольку патологические феномены неприятны и сами по себе. Тем не менее иногда выявляется явная несоразмерность между тягостностью их стойкого повторения и неопределенностью самого переживания как такового (например, когда «чешутся мозги» или «поднимаются пузырьки по позвоночнику»).
Навязчивая разновидность кататонии — это простые тики, т.е. непроизвольные повторяющиеся элементарные движения (например, подёргивание плечами), которыми пациенты тяготятся. Кататония — двигательное расстройство, но нередко она сопряжена с нарушениями влечений, что особенно отчётливо проявляется при кататоническом возбуждении, неотъемлемым элементом которого являются импульсивные поступки. Чем сложнее тики (например, приседания, прикосновения), тем заметнее элементы влечения. Так, если речь идёт о голосовых тиках, то компонент влечения трудно различим при попёрхиваниях, но отчётливее при произнесении слогов или отдельных слов. Как и при всех других нарушениях влечения, сдерживание навязчивых тиков приводит к ощущению напряжения.
Описывался также навязчивый характер бреда, хотя эти переживания и не оценивались как бредовые. Так, К. Ясперс ввёл понятие «навязчивая убеждённость», когда больной одновременно верит и не верит в навязчивую идею. Анализируя аналогичные случаи, можно отметить, что фактически вера в идею и сомнение в ней быстро сменяют друг друга. Идея — бредовая, поэтому в неё и верят, поэтому она и является убеждённостью. Однако содержание идеи неправдоподобно, что облегчает формирование частично критического отношения к ней, проявляющегося скорыми сомнениями. Тем не менее больные успевают вести себя по-бредовому, обращая на себя внимание главным образом нелепыми высказываниями (до поступков дело обычно не успевает доходить). В последующий период сомнений пациенты обращаются к близким или к врачу с одними и теми же рассказами о том, как они совершали выдуманные поступки, причём разуверения ими принимаются с удовлетворением или облегчением. Иногда в период сомнений больные напрямую спрашивают, могло ли в действительности произойти то или иное событие. Эти то и дело возобновляющиеся сомнения вызывают смятение или напряжение, которые и позволяют говорить о навязчивом характере бредовых переживаний. Например, школьница «вспоминает», как выбросила из окна кошку, избила одноклассников, которые устроили ей травлю. Несомненно, что, рассказывая об этом снова и снова, она ждёт разуверений, которые успокоят её, но в тот же день или позднее она снова предполагает реальность этих событий и потом вновь интересуется, могло ли так случиться. По механизму развития в этих случаях (как и в наблюдении Ясперса) речь идёт о конфабуляторном бреде воображения. Докучающий характер таких повторяющихся бредовых идей может быть трудно различим из-за их шокирующего или просто неприятного содержания. Иногда легче разобраться ретроспективно, когда больной с облегчением отмечает окончание сомнений. Содержание навязчивого бреда может быть и банальным: на протяжении нескольких лет пожилому человеку, когда он видел соседа в окнах напротив своей комнаты, представлялось, что тот наблюдает за ним, желая завладеть его жилплощадью. Больной сам удивлялся, как такое может быть, поскольку его квартира приватизирована, и отобрать её нельзя, но ничего не мог поделать со сложившимся у него впечатлением, на основании которого писал жалобы на соседа, а потом раскаивался.
Поскольку сомнения в реальности бредовых переживаний чередуются с убеждённостью в ней, особенностью бредовых навязчивостей является слабость эмоционального неприятия их рецидивирования. Соответственно невелика выраженность сопротивления таким навязчивостям, по существу отсутствуют защитные меры.
Самая частая основа навязчивостей — страхи и влечения. Они могут комбинироваться и даже обнаруживать тесную связь. (Сопряжённость страха и влечения не случайна. Этология указывает на её инстинктивную закреплённость: опасность завораживает и тем самым привлекает к себе больше внимания, что повышает настороженность, а значит, и безопасность.) С одной стороны, защитные меры при навязчивых страхах, как было отмечено выше, могут трансформироваться в навязчивые влечения. С другой стороны, патологические влечения, в том числе навязчивые, могут провоцировать развитие навязчивых страхов. Например, навязчивое влечение к публично непристойному поведению сопряжено с возможностью формирования навязчивого страха такого поведения, при котором изначальное влечение со временем может угаснуть. Если при страхе острых предметов боятся не порезаться, а зарезать других людей, то ему предшествует хотя бы транзиторное агрессивное влечение (хотя оно неприемлемо для личности, и больные не склонны признавать его). При таком вторичном страхе утрачивается уверенность не в том, что собственная неосторожность маловероятна, а в том, что уже пережитое влечение не возникнет вновь и что удастся совладать с ним. Здесь могут дополнительного формироваться и страхи другого содержания. М. М. Пришвин описывал свой страх так: «Каждый раз, когда я видел острый предмет, меня тянуло схватить его и пустить в ход, и мне казалось, что я могу наделать ужасной непоправимой беды. Я придумал от такого страшного действия заговор». В связи с этим у него имелись и другие тревожные опасения: «вечно в страхе ждал, что моя слабость откроется, и здоровые гуси меня заклюют». (Он сравнивал себя с больным гусем в стае; профессор Мержеевский посоветовал ему ванны температурой 27 градусов.)
Тем не менее для большинства больных сочетание навязчивых страхов и влечений мало характерно, и существует общая тенденция к ограничению симптоматики или навязчивыми страхами, или влечениями. Навязчивые страхи возникают преимущественно у лиц с другими тревожными расстройствами, в том числе с психастеническим «складом личности». Навязчивые влечения развиваются при нередком наличии других проявлений патологии влечений. При синдроме Жиля де ля Ту- ретта, например, навязчивые тики сочетаются с копролалией, другими компульсиями, агрессивностью.