Кататонические расстройства также неправомерно противопоставлять психогенным (или истерическим). Так, после ошеломляющего известия о разрыве отношений с близким человеком пациент после кратковременного возбуждения несколько дней находится в ступороз- ном состоянии с мутизмом, вначале не обращая на окружающих внимания, а затем объясняясь с ними только письменно. В соответствии с психолого-неврологическим классификационным принципом это расстройство мышечного тонуса и управления своими двигательными функциями в сочетании с проявлениями негативистичности не может быть расценено иначе как кататоническое, хотя оно, несомненно, психогенное и дополнительно по другой классификационной оси должно быть определено как истерическая кататония. Кататонические истерические нарушения не всегда настолько драматичны. Например, в дни психологических нагрузок у больной, когда она ложится в постель, начинает стереотипно подниматься нога.
Различия в прогностическом значении между кататонией истерического и неистерического характера такие же, как и между истерическими и неистерическими разновидностями других видов психической патологии, выделяемыми по психологическому принципу. При этом истерическая окраска любых симптомов коррелирует с относительно благоприятным прогнозом, в частности эмоциональной сохранностью больных. Это неудивительно, поскольку психогенность психического расстройства основывается на эмоциональных реакциях, которые как раз и ожидаются в первую очередь у наиболее эмоционально восприимчивых (т. е. сохранных) лиц. Действительно, у больных с истерической окраской симптоматики эмоциональная впечатлительность часто обнаруживается уже с раннего детского возраста.
Основные признаки истерической окраски расстройств можно дополнить некоторыми другими характерными особенностями. К ним относятся контрастность психических переживаний и рассогласованность психофизиологического функционирования. Больные могут испытывать одновременно противоположные чувства, например гнева и наслаждения или испуга и восторга. Они замечают, что онемение одних участков тела сочетается с болезненностью других. Эмоциональные реакции могут быть лишены соответствующего физиологического компонента: беззвучный смех, плач с сухими глазами, страх без учащения дыхания и сердцебиения.
Объяснить истерическую окраску симптоматики представляется возможным только активным участием процессов воображения в её формировании. Именно представляемые образы (и соответствующие им аффекты) независимо от степени визуализации наиболее подвижны и пластичны. Они же часто зависимы от ситуационных условий, позволяют объединять несовместимое, контрастное.
Таким образом, если более или менее выраженная истерическая окраска любого психиатрического симптома по существу означает особенно активное участие процессов воображения в его формировании, то конверсионно-диссоциативные расстройства отражают нарушение нервной деятельности, которое имитирует органическое поражение центральной и периферической соматической нервной системы. При этом конверсионно-диссоциативная симптоматика совсем не обязательно имеет истерическую окраску. Тем не менее существует тенденция: чем шире представлены конверсионно-диссоциативные симптомы, тем чаще клиническая картина состояния в целом окрашена истерически.
Имитацию (разумеется, неточную) неврологического нарушения, приводящего к изменению мышечного тонуса и утрате контроля над произвольными движениями, представляет собой кататония. Внешне отдельные проявления кататонии как функционального неврологического расстройства не имеют принципиальных отличий от соответствующей симптоматики при органической неврологической патологии: вычурных поз при торсионной дистонии, своеобразного положения рук при таламическом синдроме, мимических расстройств при атаксиях, изменения мышечного тонуса при атетозе, подпрыгивающей походки при гепатоцеребральной дистрофии, гиперкинезов, наблюдаемых при многих заболеваниях, поражающих ствол, подкорку или кору головного мозга. Отличие кататонии от органических расстройств в принципе такое же, как и конверсий. Её симптоматика не соответствует точности топической диагностики при поражении определённых структур мозга, которое к тому же не подтверждается данными инструментально-лабораторного обследования. Обычно динамизм кататонии не соответствует динамике неврологической патологии: она может внезапно появляться и исчезать, не обнаруживая связи по времени с органическим поражением мозга. Разумеется, кататония не выступает как моносимптом, а сочетается с симптоматикой функциональных психических расстройств.
Поскольку кататония, как и один из вариантов конверсии, проявляется нарушениями произвольности мышечной регуляции, её можно было бы считать разновидностью конверсии. Действительно, дифференциация конкретных видов функциональной неврологической патологии (конверсионной, кататонической и вегетативной) иногда бывает затруднительной, подразумевая некоторую условность границ между ними. Так, причина неполных обморочных состояний может представляться как в конверсионном, так и кататоническом снижении мышечного тонуса или же в вегетативно обусловленном падении артериального давления. По результатам самоотчёта пациентов катаплексическую обездвиженность иногда нельзя отличить от конверсионного паралича, а кататонический гипотонус — от конверсионного пареза. Как конверсионная (в узком понимании термина), так и кататоническая симптоматика производим от нарушения психической деятельности, которая контролирует мышечную систему иначе, чем изолированные структурные отделы нервной системы. Поэтому и нельзя ожидать непременно полной тождественности функциональной и органической неврологической симптоматики. Так, «перчаточный», а не зональный характер анестезии вовсе не свидетельствует об отсутствии неврологического поражения, очевидно лишь отсутствие исключительно периферического нарушения. На более высоких уровнях кисть вполне распознаётся и управляется как единое целое, поэтому функциональные нарушения в них могут обусловливать любую конфигурацию области анестезии. Помимо неполноты имитации расстройств органического происхождения, конверсионная и кататоническая симптоматика (два вида функциональной неврологической патологии) сходны и в том, что подверглись значительному патоморфозу в один и тот же период (см. раздел «Общее и частное в психопатологии»). Ещё нельзя не отметить, что кататоническая симптоматика, как и конверсионно-диссоциативная, может развиваться вследствие психотравм, приводящих к нарушению нервной деятельности. То, что ступор при эмоционально-шоковых реакциях называется «аффектогенным», говорит лишь о его происхождении, а в соответствии с психолого-неврологическим принципом его нельзя оценить иначе, как кататонический.
Однако если конверсии можно представить как имитацию поражения главным образом периферической соматической нервной системы, то кататония напоминает преимущественно подкорковые неврологические расстройства. Кроме того, следует учитывать, что терминологическое объединение кататонии и конверсии было бы несообразно с психиатрической традицией.
Приводимые в литературе описания кататонического симптомокомплекса позволяют выделить среди них разнородные понятия. Помимо нарушения нервно-мышечной регуляции, например в виде восковой гибкости, ссылаются на феномены, в которых следует усматривать нарушения эмоциональности. Таковы, в частности, негативизм, который может выражать недовольство (у детей он явно усиливается, когда не удовлетворяются их желания) и одновременно инстинктивное удовлетворение от противодействия окружающим, или автоматическая подчиняемость, которая может быть проявлением безразличия. Феномены эхолалии и эхопраксии могут рассматриваться как усиление подражательного инстинкта. Двигательные стереотипии, как, например, раскачивания (яктация), могут формироваться по компенсаторному механизму, восполняя недостаток в эмоциональном удовлетворении (см. раздел «Психическая патология и норма»).
Кататоническая симптоматика особенно часта в раннем детском возрасте. Это преимущественно мышечная дистония, хотя возможны гипертонус или атония всей скелетной мускулатуры (о ребёнке: «на стуле растекается»). Кататонией могут объясняться неуклюжесть, подверженность травматизации. О ней могут свидетельствовать необычность походки (в частности, «подпрыгивающая») или предпочтение ползания ходьбе (что в таких случаях позволяет передвигаться быстрее), ползание по-пластунски, а не на четвереньках, подгибание пальцев ног при ходьбе, ходьба с поднятыми руками, весьма разнообразные речевые нарушения (например, произнесение слов с удвоением гласных звуков, различные дизартрии). У некоторых детей отмечается период ходьбы или ползания назад. У других бывают периоды (например, до 2—3 часов), когда они заламывают пальцы, или вычурно выкручивают кисти, или извиваются туловищем. К наиболее частым проявлениям относятся, как известно, ходьба на носочках (с привставанием), раскачивания (як- тации) и скрипение зубами (бруксизм). Тики наблюдаются несколько позднее (преимущественно в дошкольном возрасте, но зачастую с последующими рецидивами), поскольку помимо кататонического компонента включают навязчивые влечения.
На объяснение почти обязательного наличия признаков (микро) кататонии при функциональных психических расстройствах в раннем детском возрасте могли бы претендовать присущие ему три особенности. Это, во-первых, высокая частота перинатальной (органической) патологии; во-вторых, структурная незрелость нервной системы; в-третьих, психологические особенности детского возраста.
Первые два объяснения нельзя признать достаточными. Кататония не является характерной для органических поражений мозга в зрелом возрасте. Её проявления особенно часты на 2—3-м годах жизни, тогда как последствия перинатальной патологии наиболее значительны на первом году жизни. Равным образом, следовало бы ожидать её именно на первом году жизни, поскольку в этом возрасте нервная система наименее сформирована. Незрелость нервной системы характеризует и здоровых детей, но кататонии у них нет. При психической патологии темп структурного развития нервной системы задержан относительно в равной степени, тогда как продолжительность кататонических нарушений варьирует очень широко. Например, в одних случаях ходьба на цыпочках или ночное скрипение зубами (бруксизм) могут отмечаться как кратковременный эпизод, о котором через 1—2 года родители вспоминают с трудом, а в других — привставание на носки (а у кого-то, наоборот, излишняя опора на пятки) сохраняется долгие годы (а то и пожизненно), бруксизм имеет место и днём и ночью, повторяясь и в школьные годы, и даже в зрелом возрасте.
Более существенной следует полагать роль психологических особенностей детского возраста, в частности примитивности психики, недостаточной тренированности когнитивных процессов, которые подвергаются наибольшей нагрузке при обострении психической патологии в условиях формирования импрессивной и (или) экспрессивной речи. Такой взгляд подтверждается зависимостью кататонии от культуральных условий. Она достоверно чаще встречается у больных развивающихся стран по сравнению с пациентами развитых стран, когнитивная сфера у которых лучше тренирована. В ходе патоморфоза функциональных психозов заметное место занимало урежение и ослабление кататонической симптоматики. Этот патоморфоз, замеченный начиная с 50—60-х годов прошлого века, поспешили считать лекарственным. Однако внимательные клиницисты отмечали, что он начался ещё до введения в практику психофармакологических средств (но на фоне постепенного насыщения информационного поля). Лекарственным фактором никак нельзя объяснить и редукцию кататонических симптомов на начальных стадиях психозов, когда лечение ещё не назначается (см. также раздел «Общее и частное в психопатологии»).