Другая психиатрическая симптоматика (3 часть)

Недостаточная квалифицированность в психопатологии приводит к тому, что одни психиатры используют понятие «сенситивные идеи отношения», описывая при этом несомненный бред, другие, наряду с бредовыми, говорят о «сверхценных идеях преследования». В послед­нем случае, надо полагать, речь идёт о реальном преследовании, кото­рым пациенты озабочены сверх меры.

К сожалению, на решении медицинской проблемы определения болезненных расстройств существенным образом сказывается соци­альный критерий: неодобряемое обществом поведение рассматривается скорее как патологическое. Например, психиатрам труднее согласиться с непатологичностью агрессивности и воровства, чем предшествующе­го спариванию поведения, которое в обществе называется флиртом. Весьма осуждающе психиатры относятся к нескромности, поэтому ли­ца с выраженной склонностью к выделяющему поведению (по терми­нологии этологов), т.е. демонстративности, особенно если им присуща и инстинктивная тяга к подражательности, обозначаются как страда­ющие гистрионным расстройством личности (истерической «психопа­тией»). Фактически социально одобряемые и неодобряемые влечения биологически равноценны, но поведение, обусловленное последними, с большей вероятностью свидетельствует о некритичности и (или) аф­фективном расстройстве.

Впрочем, патологическим может быть признано даже такое воспе­ваемое различными видами искусств влечение, как любовь. Внедрён термин «небредовая патологическая любовь». Попытки обосновать патологичность здесь не прослеживаются. Видимо, подразумеваемым доказательством служит тот факт, что при разрыве с «объектом люб­ви» возникают реактивные (судя по описаниям — эндореактивные) со­стояния (с «феноменом небредовой патологической любви»). По этой логике развитие психогенных состояний после катастроф должно сви­детельствовать о «небредовом патологическом» жизнелюбии у таких людей. Разумеется, любовь, как и всякое влечение, может быть не толь­ко ложной психопатологической категорией, но и условной, если от­ражает оживление инстинктивного поведения при (гипо)маниях или представляет собой компенсаторное образование при субдепрессиях (что уже обсуждалось выше), но не о таких случаях ведётся речь при ха­рактеристике «небредовой любви». «Бредовую любовь» психиатры кон­статируют в рамках эротомании. Хотя здесь указывается, что бредовой характер любви сомнений не вызывает, последние больше чем оправ­данны. Очевиден лишь бредовой характер идей любовного притязания. Понятие же «бредовая любовь» должно означать наличие «ложного» убеждения в своей влюблённости. Однако из приводимых иллюстраций следует, что больные и впрямь одержимы предметом своей любви, как пьяница водкой, да и сложно представить себе, как можно чувствовать влюбленность, а на самом деле не испытывать её. Бред — когнитивное нарушение, неадекватное понимание, хотя и влекущее за собой изме­нение эмоций, а адекватно понимаемое собственное чувство не может быть бредом. Развился ли бред любовного притязания у влюблённо­го или нет, — это не превращает любовь в бред. Точно так же любовь не становится бредовой, если возник бред ревности или любой дру­гой. Бредовые расстройства развиваются и на фоне других влечений, не трансформируя их в бред. Если лудиоман замечает намёки, которые он интуитивно оценивает как символически сулящие экстраординар­ный выигрыш, способный кардинально изменить его жизнь, и дела­ет совсем опрометчивые ставки, то это бредовое поведение, которое однако не свидетельствует о бредовой лудиомании. При таком бреде значения оно ожидаемо вне зависимости от тяги к игре.

Если условной симптоматике или тем более психологическим осо­бенностям, т. е. ложной симптоматике, придаётся такое же значение, как и базисным расстройствам, могут возникать неверные представле­ния о патогенетической роли различных факторов, например средовых или возрастных. Так, возможные у юношей депрессии, называемые метафизическими и дисморфофобическими, некорректно определять как особый вариант аффективной патологии. И дело не в том, что они встречаются и в другие возрастные периоды (хотя и реже). Это де­прессии в специфическом психологическом обрамлении, т. е. на фоне психологических особенностей подростково-юношеского возраста. Свойственные этому возрасту комплекс завышенной значимости своей внешности и влечение к мыслительной деятельности даже не обяза­тельно заострены депрессией (т. е. могут быть ложной, а не условной симптоматикой). Роль возрастного фактора, таким образом, максимум патопластическая, но не патогенетическая.

Созданию путаницы в психиатрической терминологии в значи­тельной мере способствует распространённая практика определять и характеризовать психическую патологию по содержанию мыслитель­ной деятельности. Помимо удобства такой практики, предпосылкой её сохранения является и реально существующая корреляция между иде- аторным содержанием психопатологических переживаний и их более значимыми характеристиками. Примером могут быть не только бредо­вые расстройства, что обсуждалось выше. Так, контрастные обсессии типологизируют на «проспективные» и «ретроспективные» в зависи­мости от того, касается ли содержание страха ещё не совершённого действия или уже совершённого. В первом случае боятся потерять кон­троль и причинить вред себе или кому-то в будущем, а во втором опаса­ются, будто бы ущерб был причинён (не по злому умыслу) в прошлом. Ориентация на когнитивное содержание страха приводит к игнориро­ванию того факта, что в первом случае сначала возникает непроизволь­ное (и не всегда ясно осознаваемое) желание причинить вред (разно­видность агрессивного или аутоагрессивного влечения), и чем оно ин­тенсивнее, тем меньше уверенности в способности справиться с ним. Отсюда и страх, который даже не обязательно патологичен. Здесь ожи­даемы импульсивные, т. е. и в самом деле неконтролируемые влечения. Во втором же случае неуверенность первична. Поэтому здесь не случайны навязчивые сомнения, «повторный контроль своих действий вне связи с возможным ущербом для других лиц», другие фобии (т. е. иные клинические разновидности тревожных расстройств).

По психологическому содержанию обозначают целые поведенчес­кие комплексы, и оно начинает оцениваться как психопатологическая категория, вытесняя на второй план или полностью затушёвывая дейс­твительные расстройства. Подобным образом изучение «шизофрени­ческих реакций отказа» (вместо реакций отказа у больных шизофрени­ей) заставляет исследователей полагать, будто реакции капитуляции, например, могут «возникать в форме шубов» (с депрессивной и невро­зоподобной симптоматикой). А ведь в психопатологии шубы — не фор­ма, а сущность, и речь скорее должна идти о таких шубах, которые спровоцированы психогениями и (или) протекают в обрамлении той или иной психологической реакции, а возможно, и видоизменяют пос­леднюю, определяют её вариант. Собственно, и дифференциация вари­антов реакций отказа по психологическому содержанию выглядит мало убедительно: и при «капитуляции», и при «избегании» за «признанием своей несостоятельности» следует «отказ от деятельности». Различия состоят в выраженности аффектов тревоги и апатии, что давно и спра­ведливо принято учитывать при дифференциации всех депрессивных состояний, в том числе и аутохтонных. Здесь логичнее предполагать, что несущественные особенности психологического содержания в пе­реживаниях пациентов зависят от более значительных различий в пси­хопатологической структуре состояний, которые, судя по их описа­тельной характеристике, являются не столько психогенными, сколько эндореактивными.