Психическая патология и норма (заключение)

Вторичная симптоматика намного обильнее базисной. Она вклю­чает не только особенности поведения, мимики, голосового звучания и пр., но и психологические характеристики, такие как темп психи­ческой деятельности, который ускоряется при гипомании, замедляется при депрессии и оглушении, меняется под влиянием ситуационных условий. Ни один из вторичных симптомов в изолированном виде не исчерпывает клинической картины патологического состояния. Бо­лее того, при отсутствии базисного расстройства или даже невозмож­ности его предположить такой изолированный признак нельзя считать патологическим симптомом. В этих случаях такой признак является проявлением нормальной психической деятельности. Например, грус­тное выражение глаз может быть симптомом депрессии, а может быть адекватным отражением пребывания в скучных условиях (ложный симптом).

Базисная (первичная) симптоматика представляют собой не только признак, но и суть психической патологии. Такова, например, аутохтонная ангедония. Проявление конкретного нарушения психического функционирования может ограничиваться базисным симптомом.

В связи со сказанным и на основании вышеизложенного следует уточнить, каким образом должна устанавливаться психическая патоло­гия: определяющие её критерии подразумевают именно базисную (без­условную, первичную, сущностную) симптоматику, а не производную от неё (условную, вторичную). При обоих критериях патологии речь, таким образом, идёт о таких особенностях психического функциони­рования, которые свидетельствуют о выявленных или предполагаемых на основании косвенных признаков базисных расстройствах. Следует, однако, иметь в виду, что для установления второго критерия врождён­ные вторичные признаки должны с особенной убедительностью ука­зывать на наличие базисной симптоматики. Это связано с тем, что сам факт их развития в рамках временного эпизода с большей вероятнос­тью предполагает патологию, нежели постоянное присутствие на про­тяжении жизни. В самом деле, такой пример условной симптоматики, как повышенный аппетит, будучи признаком эпизода аффективного расстройства, предполагает отсутствие эндокринной патологии, пред­шествующего голодания, увеличения физических или психологи­ческих нагрузок. А в качестве конституциональной особенности он, как и все другие влечения, обнаруживает межиндивидуальную вари­абельность и в норме (см. раздел «Психиатрические симптомы: другая психиатрическая симптоматика»). Поэтому даже несколько интенсив­ных влечений, постоянно присущих индивидууму, недостаточны для диагностики базисного аффективного нарушения, хотя и могут быть поводом для его предположения.

Необходимо подчеркнуть необоснованность причисления к пси­хической патологии интенсивных влечений, которые характеризуют индивидуума на протяжении всей жизни, на основании того только, что они приводят к социальной дезадаптации. Социальная проблема, порождаемая таким влечением, может быть значительной. Так, некий бизнесмен (без признаков психопатологического диатеза) по настоя­нию партнёра обратился за психиатрической помощью: его проигры­ши подрывают бизнес и разрушают семью. Ему хотелось, чтобы биз­нес не страдал, а семья сохранилась, ради этого он был готов лечиться. Он не возражал бы стать другим человеком, чтобы не было проблем, но пока остаётся таким, каким был всегда (т.е. со школьных лет), жер­твовать игрой он не желает. Пока он не изменился, игра остаётся его осознанным жизненным выбором. У А. С. Пушкина образно рассказы­вается о таком альтернативном выборе: ворон живет 300 лет, питаясь мертвечиной, а орёл предпочитает пить свежую кровь, хотя и живёт при этом только 33 года. Разумеется, часто осмысление необходимости вы­бора неотчётливо, а поведение непоследовательно: успешные и безус­пешные попытки контроля за своим поведением (как психологическая реакция на порождаемые им проблемы) сменяются безоговорочными уступками влечению, что у психически здоровых лиц никак не связано с аффективными эпизодами.

Помимо повышенных или пониженных влечений психиатры тра­диционно причисляют к «патологическим» извращённые влечения (например, сексуальные). Фактически понятие «извращённые влече­ния» — это психопатологическая квалификация конкретного когни­тивного содержания эмоции удовольствия, сопровождающей влечение. Иными словами, одно и то же влечение может иметь различные конк­ретные объекты пристрастия и быть удовлетворено разными способа­ми; в зависимости от этого оно может быть признано «извращённым». На самом деле сущность влечения от этого не меняется. Оно всегда предполагает определённую активность, произвольность выбора кон­кретного содержания. Это связано с тем, что средовые условия разли­чаются. В зависимости от среды обитания один и тот же вид животных может испытывать влечение к разным видам корма. Среди животных наблюдаются и межиндивидуальные различия в пристрастиях, кото­рые могут и не зависеть от средовых условий. Так, одни собаки пое­дают экскременты, другие — нет; одних неудержимо тянет изваляться в навозе, другие равнодушно проходят мимо него. У людей межинди­видуальные различия также неизбежны. Например, переписка может в самой разной степени удовлетворять (или совсем не удовлетворять) потребность в общении.

Условия среды могут меняться, поэтому и конкретные объекты вле­чения или способы его удовлетворения потенциально изменчивы. Пе­ремены могут быть тем заметнее, чем больше времени для этого предо­ставлено. Так, работники парфюмерной промышленности утверждают, что в другие исторические эпохи была мода на такие запахи, которые теперь вызывают неприязнь.

Извращённые влечения могут быть квалифицированы как ано­мальные лишь с социальных, но не с психиатрических позиций (хотя они настолько порицаемы, что сомнение в том, что это — патология, может вызвать возмущение многих психиатров). Назначение влечений зачастую неясно тем, кто их испытывает, удовлетворение приносит непосредственное следование им, а не рациональная обоснованность или приемлемость их содержания. Биологический смысл влечений тем более не понятен животным, что не мешает им руководствоваться ими. Иногда происхождение влечений не могут раскрыть даже учёные (во всяком случае, пока им это не удаётся). Примером могут служить эстетические влечения шалашников. Их самки выбирают тех самцов, которые изящнее других выполняют внутреннюю отделку гнёзд и укра­шают вход в них камнями, раковинами, перьями попугаев и цветами. (В отличие от экстерьерных характеристик самцов, такое их поведение вряд ли свидетельствует о биологической зрелости или генетической ценности.) Сопоставление поведения шалашников с поведением дру­гих пернатых вполне позволяет квалифицировать его как «извращён­ное» влечение, но не как патологию: ритуал ухаживания самцами вы­полняется, а его конкретное проявление, хотя и не рационализируемо, но не свидетельствует о патологии.

Для наглядности сравним извращённые влечения с первичным па­тологическим искажением эмоциональности, т. е. с деперсонализацией. При деперсонализации нарушен эмоциональный процесс: возникает эмоция, неадекватная воспринимаемому явлению — несообразная. Из­вращённые же влечения сопровождаются такой же эмоцией удовольс­твия, как и неизвращённые, а абсолютный эталонный стандарт в выбо­ре объекта или способа удовлетворения и не требуется, потому что, в от­личие от эмоций, полностью определяемых объективной реальностью, влечения в меньшей степени зависят от неё и, более того, подразумевают возможность её хотя бы частичного изменения. Как деперсонализация, так и другие искажения психической деятельности, к которым относят­ся иллюзии, психосенсорные расстройства и нарушения формального мышления (например, шперрунги), приводят к неадекватности психи­ческого продукта, идёт ли речь об эмоциональной, когнитивной оценке воспринимаемых образов или о результативности мышления. Субъек­тивные психические продукты влечения, а именно, предвкушение удов­летворения и (или) собственно удовольствие (удовлетворение), незави­симы от выбранного способа их достижения или объекта влечения (хотя и зависят от возможностей его удовлетворения).

Извращённые влечения, как и неизвращённые, могут представлять собой и условную психиатрическую симптоматику. Анализ отдельных случаев позволяет полагать, что болезненное состояние может не столь­ко формировать «из ничего», сколько провоцировать выступающие в качестве вторичного симптома условно патологические, в том числе и извращённые, влечения, которые до этого находятся в латентном со­стоянии. Собственное рациональное неприятие извращённых влечений (и, соответственно, эмоциональное отрицание их) в конечном счёте обусловливает амбивалентное к ним отношение, благодаря которому они и сохраняются в латентном виде. Впрочем, чем меньше индиви­дуум разделяет общепринятое осуждение извращённого влечения, тем охотнее оно им реализуется. Манифестации выступающих в качестве условной симптоматики влечений, в частности извращённых, помимо аффективных расстройств, способствует и углубление дефектной сим­птоматики как шизофренического, так и органического происхожде­ния (снижение критики или интеллекта), благодаря чему их социальная неприемлемость становится менее значимой.