Инфантилы. Первоочерёдность эмоцио­нальных нарушений.

Наблюдаемая в клинической практике первоочерёдность эмоцио­нальных, а не когнитивных нарушений в рамках патологических реак­ций (в широком понимании) теоретически объяснима, если исходить из анализа нормальных психологических реакций. Как эмоциональная, так и когнитивная сферы предназначены для реагирования на ситуа­цию, но эмоциональная сфера реагирует изменением эмоционально­го процесса (вида и интенсивности эмоций), а когнитивная — пре­имущественно новыми когнитивными оценками происходящего, т. е. не когнитивным процессом, а когнитивным продуктом (содержанием). Чтобы результаты мышления были продуктивны и сохраняли объек­тивность, когнитивный процесс должен оставаться стабильным. Разу­меется, когнитивные процессы тоже способны меняться в ответ на из­менение внешних или внутренних условий (например, они могут уси­ливаться или ослабевать в зависимости от эмоционального состояния), но они более устойчивы. (Нужно ещё раз подчеркнуть, что психическая патология — это нарушение психических процессов, а когнитивное со­держание указывает на патологию лишь предположительно, только ес­ли оно является следствием нарушения психического процесса.) При патологической реакции эмоциональные процессы отзываются на из­менения (внутренние или внешние) так же живо и в первую очередь, как и при психологической реакции, но нарушенным образом. На при­мере психологических реакций видно, что изолированные когнитивные реакции (без одновременной эмоциональной реакции) не встречаются. Например, абитуриент не справляется на экзамене с задачей, которая раньше не вызвала бы затруднений. Здесь в рамках психологической реакции (волнения) снижение продуктивности когнитивного процесса следует за изменением эмоционального состояния.

Важно также иметь в виду, что в рамках психогенных реакций на­грузка ложится преимущественно на эмоциональную сферу, что за­ставляет ожидать нарушение именно в её рамках. Когнитивная оценка психотравмирующих событий обычно не вызывает особых затрудне­ний, а эмоциональная значимость их велика. При психических реак­циях на внутренние патологические изменения (т. е. при эндогенных состояниях) объективно повышенные информационные нагрузки на мыслительную сферу также отсутствуют. В основе реактивного на­рушения когнитивных процессов лежит более генерализованная пато­логия, о чём свидетельствует обязательное присутствие в таких случаях эмоциональных расстройств в клинической картине состояния.

В структуре патологической реакции (независимо от происхожде­ния — органического или функционального) первоначальным и обя­зательным компонентом является искажение или недостаточность функции, т. е. в новых условиях обычная психическая деятельность подвергается сбою или недостаточно обеспечивается. Соответствую­щая симптоматика определяется или феноменами искажения (напри­мер, симптомом деперсонализации), или негативными симптомами (например, эмоциональным истощением). Второй (необязательный) компонент симптома (в рамках реакции) может рассматриваться как патологический компенсаторно-реактивный феномен (вторичная ре­акция на ослабление психической функции). Он и является собствен­но позитивным. Например, депрессивный аффект тоски представляет собой реакцию сожаления в связи с первичным негативным пережи­ванием ангедонии, а истинная галлюцинация возникает в ответ на ос­лабление восприятия окружающей действительности в соответству­ющей модальности. Особым образом обстоит дело при психогенных реакциях: вначале происходит эмоциональное напряжение, т. е. уси­ление функции. Однако относить эту инициальную фазу к первому проявлению патологии вряд ли правомерно. Собственно расстрой­ством более оправданно полагать развитие на этом фоне искажения или ослабления функции, что может повлечь за собой развитие ком­пенсаторно-позитивного компонента, оставляя непреложным поло­жение о последовательности формирования патологической реакции. В дефектных стадиях болезни сохраняется преимущественно негатив­ный компонент симптомов (ангедония, алюпия, неуверенность, ког­нитивная несостоятельность), а реактивно-позитивный компонент отсутствует или существенно редуцирован (резидуальная симптома­тика). Оговорки требуют нарушения в сфере восприятия: их негатив­ный компонент практически нераспознаваем в отрыве от позитивно­го. Поэтому и в дефектных стадиях резидуальные обманы восприятия обнаруживаются в двухкомпонентном виде (сенестопатий, галлюци­нации), т.е. как остаточная симптоматика.

Несмотря на принципиальную приложимость сказанного для всех реакций (психогенных, экзогенно-органических и эндогенных), между ними существуют и важные различия, касающиеся конкретной симп­томатики.

В активной стадии органического расстройства сначала выявляет­ся истощаемость (астения). Строго говоря, термин «астения» требует уточнения, поскольку, как обсуждалось выше, нет самостоятельной функции силы. Психические функции — эмоции и мышление. Они и перестают выполняться должным образом: слабость эмоций выра­жается неустойчивостью эмоционального состояния (что проявляется раздражительностью), уменьшением интенсивности и продолжитель­ности эмоциональных реакций, а слабость мышления заключается в снижении его продуктивности. Это негативные феномены. В острых (продуктивных) стадиях органической патологии обязательна истощае­мость именно эмоциональных реакций, тогда как снижение когнитив­ной продуктивности является сопутствующим (при более массивном поражении) или производным от эмоциональной слабости и в послед­нем случае возникает в результате невозможности сохранения эмоцио­нального напряжения, которое требуется для выполнения умственных заданий. В связи с ослаблением эмоциональных процессов нарушается внимание, требующее эмоционального напряжения. При этом попыт­ки контролировать внимание волевым усилием приводят в конечном счёте к нарастанию истощающего эмоционального напряжения и ещё большим трудностям сосредоточения. Обычно удаётся проследить, что в процессе выполнения умственной работы продуктивность фак­тически может даже нарастать, если больному удаётся сформировать должный заинтересованный «настрой», преодолев в ходе начавшейся умственной деятельности первоначальное нежелание прерывать более комфортное времяпрепровождение или эмоциональное напряжение, связанное с опасением несостоятельности. Лишь последующее угаса­ние стимулирующей эмоциональной удовлетворённости работой ведёт к снижению умственной продуктивности.

Примерами длительно сохраняющейся резидуальной астении слу­жат синдром дефицита внимания (минимальная мозговая дисфункция) и травматическая энцефалопатия. Даже многолетнее регредиентное тече­ние этих состояний не сопоставимо со стабильностью дефекта. Остаточ­ная астения — это неспособность удерживать эмоциональное напряже­ние (внимание), требующееся для устойчивых когнитивных процессов, что ведёт к переключению внимания. Больной знает, о чём ему следует думать, почему и каковы последствия рассредоточения, он начинает это обдумывать, но для продолжительного усилия ему не хватает эмоцио­нальной устойчивости. Принуждение к мыслительной деятельности воп­реки отсутствию внимания вызывает чувство умственного напряжения, сигнализирующее о целесообразности прекращения такой деятельности для восстановления ресурсов. Точно так же испытывается чувство физи­ческого напряжения при принуждении себя к физической деятельности несмотря на ослабление мышечного тонуса.

Не каждая эмоция находит своё полное внешнее (вербальное и невербальное) выражение, ограничиваемое биологической целесо­образностью и социальной допустимостью. Эмоциональное усилие по сдерживанию проявлений эмоциональности вызывает напряжение, т. е. ещё более высокий эмоциональный накал. При астении способ­ность выдерживать это напряжение снижается, что способствует про­явлениям раздражительности, капризности, слезливости, вербальной несдержанности.

В случаях реакций, обусловленных более интенсивным воздействи­ем органических или экзогенных вредностей, помимо эмоциональной сферы одновременно страдает и когнитивная. Основной клинический вариант таких состояний — оглушение, при котором помимо эмоци­ональной редукции и мыслительной несостоятельности притупляется и восприятие. Психологические нагрузки на фоне астении (т. е. углуб­ление эмоционального истощения) способствуют развитию оглушения. Так, пациенты с хроническим органическим поражением мозга заме­чают, что в послеобеденное время они «начинают хуже понимать», им сложнее «разобраться в происходящем», что соответствует начальным проявлениям оглушения, т.е. обнубиляции. В более тяжёлых случаях в вечерние часы развиваются состояния «спутанности», т.е. более от­чётливое расстройство сознания, в основе которого лежит оглушение, оно может сочетаться с тревожным аффектом, а то и с галлюцинатор­ными расстройствами (делириозный вариант).