Инфантилы. Углубление дефекта в когнитивной сфере

На продуктивных этапах функциональных психических заболеваний первыми чаще всего наблюдаются симптомы депрессии, тревоги или мании, представляющие собой более полно выраженные расстройс­тва в эмоциональной сфере. Вслед за ними или одновременно с ними развиваются другие, относительно дифференцированные эмоциональ­ные нарушения — деперсонализация, а также симптомы, включающие патологию восприятия (сенестопатий, галлюцинации) и мышления (бред). Хотя сложные симптомы, содержащие реактивный компонент (сенестопатий, галлюцинации и бред) и тем самым предполагающие реактивную (в широком понимании) фазу расстройства, как правило, не наблюдаются в отсутствие свойственных реакциям эмоциональных нарушений, подтвердить это клинически возможно не всегда. Здесь следует сделать две оговорки. Во-первых, сопоставление субъективных и объективных сведений с несомненностью указывает, что эмоциональ­ные расстройства не всегда замечаются как самим пациентом, так и его родственниками. Это означает, что их вообще не всегда можно выявить. Во-вторых, понимание эмоциональной обеднённости как хронической депрессивной фазы также позволяет снять видимость противоречия.

Симптоматика искажения психических функций теоретически менее зависима в своём появлении от обострений функциональных расстройств, хотя и она возникает преимущественно в рамках продук­тивных периодов. Это относится и к функциональным неврологичес­ким нарушениям, которые, как было отмечено, представляют собой искажённое функционирование нервной системы и возникают или усиливаются на фоне аффективных фаз. Так, с началом субдепрессии первоклассница начинает больше обычного косолапить и почти совсем перестаёт опираться на пятки при ходьбе. Хорошо известна сопряжён­ность (также не абсолютная) с аффективной патологией вегетативных нарушений (органных неврозов).

Последовательность формирования дефектной симптоматики иная. При органических поражениях мозга её лучше всего можно проследить на примере медленно прогрессирующих заболеваний, например безынсультного варианта сосудистой деменции, когда реактивный компо­нент расстройства отсутствует или занимает относительно небольшое место. Первые признаки снижения продуктивности мышления прояв­ляются редкими эпизодами, напоминающими невнимательность или умственную небрежность: детали отдельных событий остаются непро­думанными, но не из-за нехватки времени. В результате недопонима­ния значения и последствий мелких изменений, а также некоторых высказываний окружающих пациенты перестают обижаться на то, что их прежде задевало, становятся «равнодушнее» к потенциальному ус­пеху. С учащением таких эпизодов создаётся ложное впечатление эмо­ционального оскудения, об отсутствии которого свидетельствуют пси­хологические реакции на принципиально сходные события, значение которых просто понятнее. Ошибки допускаются и здоровыми лицами. Первые проявления заболевания отличаются от преморбида лишь ко­личеством допускаемых просчётов, которые задним числом понимают­ся вначале не так легко, как прежде, а затем всё труднее. (Впоследс­твии появляются явные алогизмы с невозможностью переосмыслить свои заблуждения, а затем и бессвязность.) Если начальные проявления интеллектуальной слабости становятся наглядны, они критически оце­ниваются самими пациентами (например, когда им указывают на ошиб­ки или они явно не справляются с необходимыми расчётами). Хотя бы смутно признаваемая необходимость более тщательного контролиро­вания своих умозаключений в дебюте болезни приводит к возраста­нию напряжения и тем самым способствует предпочтению опираться на наработанные ранее мыслительные стереотипы, это проще и легче, чем вникать в особенности конкретной ситуации. Порождаемая сте­реотипизацией мышления неадекватность проявляется как заострение личностных особенностей. Доверчивость одних пациентов начинает выглядеть ещё наивнее, из-за чего они легко могут становиться жерт­вами мошенничества. Недоверчивость других становится явно неадек­ватной, когда подозрения в неблаговидном поведении распространя­ются и на близких. Бережливые утрачивают «чувство меры» и превра­щаются в скряг. Тревожные всё меньше понимают преувеличенность своих опасений, которые, соответственно, занимают всё большее место в их переживаниях. Разговорчивые всё чаще не к месту донимают ок­ружающих своими беседами. Стереотипизации мышления и поведения способствует нарастающая неспособность воспринять новые подходы к объяснению происходящего. В спорах и ссорах используется устарев­шая аргументация, мировоззрение делается всё консервативней и дог­матичней. Когнитивные нарушения заключаются не только в недопо­нимании сначала деталей, а затем и более важных событий и фактов, но и в переоценке, гиперболизации их значения с соответствующей неадекватно яркой эмоциональной окраской переживаний, что под­чёркивает отсутствие эмоционального обеднения.

О сохранности эмоций на этих инициальных стадиях можно судить и на основании прослеживающейся тенденции к частому проявлению раздражительности, которая отличается от астенической и проявляется преимущественно при психологических нагрузках. В её эмоциональной основе лежит недовольство больного отношением к себе окружающих, «непониманием» с их стороны или тем, как складываются обстоятель­ства. На высоте таких психологических реакций недовольства, которые зачастую вытекают из неверной оценки ситуации и мотивов поведения близких, вероятность ошибочных суждений ещё более возрастает. Чем хуже понимаются поведение и высказывания окружающих, тем скорее они представляются глупыми, самооценка же завышается, сопровож­дается чувством превосходства. Перестав отдавать себе отчёт в неадек­ватности своего поведения, пациенты дают волю аффекту, как бы на­казывая грубостью окружающих. Иногда риск неприятных последствий больным формально осознаётся своевременно, но это для него лишь перспектива, значение которой в настоящий момент преуменьшает­ся (эмоциональная некритичность). Заметная утрата эмоциональной тонкости на ранних стадиях как производная от когнитивной несо­стоятельности сочетается с запоздалыми переживаниями, сожалением о своём поведении, когда его удаётся осмыслить в полной мере, что также говорит о сохранности эмоций.

В пожилом возрасте актуализируется инстинктивное влечение поучать (что установлено этологией), свой жизненный опыт кажется особенно важным для окружающих. Переоценка своей значимости на­ряду с недостаточным пониманием позиций близких, недоучётом их интересов приводит к повышенной обидчивости и бестактно-нетерпеливому требованию выполнять преимущественно свои собственные требования, которые представляются первоочередными и наиболее значимыми. Это поведение выглядит как нарастающая эгоистичность. Тем не менее когда пациентам становятся в полной мере понятными заботы близких, они готовы помогать им всем, чем могут, и даже спо­собны на жертвы.

Углубление дефекта в когнитивной сфере выражается в более от­чётливом интеллектуальном снижении. Его конкретные проявления на стадиях умеренной и выраженной деменции многообразны и слож­ны для анализа, поскольку нарушается когнитивный компонент многих сложных психологических категорий (памяти, гнозиса и пр.), а само­отчёт больных затруднён. Для примера можно привести феномен уд­воения, описание которого в литературе найти не удалось: пациентка считает, что соседи держат двух собак (на самом деле одну), что к ней в дом приходят два кота (вместо одного), что у неё два внука (а не один) и т.д. Обоснования подбираются с трудом и оставляют впечатление вынужденной надуманности. Пациентка ссылается на незначительные «различия» в размере и окраске животных, поведении и возрасте якобы двоих внуков.

Следует заметить, что чем массивнее и скоротечнее патологиче­ские сосудистые изменения, тем вероятнее и интенсивнее реактивные (в широком смысле, т. е. продуктивные) проявления (эмоциональная истощаемость) на инициальных стадиях сосудистой деменции.

Помимо упоминавшегося выше варианта ложного обострения эмо­ций, на инициальных стадиях ослабоумливающих процессов сущест­вуют и другие. Таковы тревожные переживания по самым разным по­водам, когда из-за ухудшающейся памяти и хотя бы смутно осознава­емой мыслительной несостоятельности больные боятся заблудиться, не справиться с необходимыми делами, но как только они узнают мес­то, как только дело выполнено (не обязательно ими самими), они сразу полностью успокаиваются (если речь идёт о патологической тревоге, то она сохраняется хотя бы в редуцированном виде или сменяется эмо­циональным напряжением). Таков и феномен «оживления прошлого», который следует считать психологической компенсаторной реакцией на когнитивное оскудение со стороны более сохранной эмоциональной сферы: затруднённое осмысление текущих событий приводит к инфор­мационному дефициту и, соответственно, дефициту актуальных эмо­ций, которые оживляются благодаря воспроизведению в памяти собы­тий с живой и устойчивой эмоциональной окраской. Правомерность такой трактовки данного «симптома» подтверждается фактом его воз­никновения в условиях изоляции, приводящей к дефициту когнитив­ного содержания психической деятельности. Альбер Камю, описывая последствия заточения (при эпидемии чумы), на первое место поставил «чувство незаполненности», заставляющее «жить памятью». Отмечен­ный К. А. Скворцовым у раковых больных феномен оживления про­шлого, видимо, обусловлен именно их изоляцией. Известно и другое последствие таких ситуаций — оживлённое фантазирование, но оно страдает при слабоумии, а у некоторых лиц оно изначально плохо развито.