Для анализа особого положения этого типа расстройств необходимо различать психиатрическую симптоматику, непосредственно отражающую первичное нарушение психической деятельности, с одной стороны, и зависимую от органического или функционального расстройства нервной деятельности, с другой. Хотя И. П. Павлов считал психическую деятельность разновидностью (высшей) нервной деятельности, с психопатологической точки зрения, разница между нарушениями психики и функций нервной системы как соматического органа весьма существенна. У психической и нервной деятельности общее назначение: обеспечивать адаптацию организма как целого при его взаимодействии с внешней средой. Однако психическая деятельность, в отличие от нервной, имеет своим результатом идеальное: понятия и осознание собственных эмоций. Таким образом, психическую деятельность от нервной отличает её механизм, регулирующий жизнедеятельность (включая и поведение) через идеальный (психологический) продукт, который намного сложнее, чем результат нервной деятельности, по существу ограничивающийся функциями активации или торможения. Соответственно, не производное от нарушения нервной деятельности первичное расстройство психологического продукта может оказываться более дифференцированным и избирательным, чем обусловленное относительно элементарным по своей сущности влиянием патологически изменённой нервной деятельности на психическое функционирование.
В психической сфере можно выделить категории, наиболее тесно связанные с нервной деятельностью, расстройство которых ожидаемо в первую очередь при её нарушении. К ним относится восприятие, прежде всего его сенсорный компонент (а не эмоциональный или когнитивный), позволяющий ощущать физические характеристики чувственных стимулов и наиболее тесно связанный с органами чувств. В этот же ряд следует отнести и память («предпосылку интеллекта») как высшую форму условно-рефлекторной деятельности.
При органических поражениях центральной нервной системы, помимо собственно неврологической симптоматики, чаще наблюдаются нарушения вышеотмеченных видов психического функционирования, особенно тесно связанных с нервной деятельностью, — восприятия и памяти. Поскольку нервная деятельность служит необходимой предпосылкой психического функционирования, последнее невозможно при её существенной дезорганизации. Клинически это выражается помрачением сознания.
Общее функциональное расстройство нервной деятельности производно от перенапряжения психической деятельности, обусловленного психотравмирующими обстоятельствами или эндогенными нарушениями психических процессов (например, аутохтонной депрессией). При этом функциональные нарушения нервной деятельности и производной от неё психической деятельности проявляются в тех же формах, что и органически обусловленные: воспроизводится неврологическая патология (конверсионная симптоматика), утрачиваются зрение, слух, возникают амнезия и помрачение сознания (сумеречное). Таким образом, несмотря на функциональную природу, зависимость диссоциативной симптоматики от расстройства нервной деятельности обусловливает меньшую выраженность парциальности, свойственной другой функциональной психической патологии.
Отличия диссоциативной симптоматики от органически обусловленных психических расстройств не сводятся к отмеченной выше тенденции к избирательности, видимо, отражающей зональные различия в нарушении деятельности корковых структур. Другое её существенное отличие (как и конверсий) — в отсутствии истинной астении, обязательной для реакции на соматический фактор.
Взаимозависимость соматоневрологической и психической сфер не равнозначна: если первая является прежде всего предпосылкой последней, то последняя — регулятором первой. В соответствии с этим для нарушений психического функционирования вследствие соматоневрологической патологии характерно преимущественно его ослабление вплоть до прекращения (комы), тогда как собственно психическая патология, развивающаяся в рамках диатеза и шизофрении, сопровождается главным образом нервной дисрегуляцией, а не отмеченным выше общим функциональным расстройством нервной деятельности с диссоциативной симптоматикой. Весьма наглядна дисрегуляция вегетати- ки, обеспечивающей функционирование внутренних органов, а дисрегуляция соматической нервной системы выражается кататоническими расстройствами (см. выше). Однако чем массивнее расстройство психики (например, при тяжёлых психотравмах), тем вероятнее угнетение нервной деятельности более общего характера, что, в свою очередь, способно приводить к формированию диссоциативной симптоматики. Предпосылкой для развития конверсионно-диссоциативных нарушений следует полагать определённую конституциональную предрасположенность, но не унаследованную склонность к психическим болезням (диатезу и шизофрении), а врождённо слабый (в понимании И. П. Павлова) тип нервной деятельности. В современной клинической практике конверсионные и диссоциативные симптомы наблюдаются по существу исключительно в рамках эндореакций и аутохтонных состояний, включающих аффективные нарушения. Психотравмы здесь необязательны. Эмоционального напряжения, испытываемого в рамках таких состояний, вкупе со слабым типом нервной деятельности достаточно для объяснения возникновения конверсионно-диссоциативных расстройств. Сложной для однозначного разрешения выглядит проблема развития диссоциативной симптоматики на фоне органического поражения мозга. МКБ-10 предлагает считать первую прямым следствием последнего. Действительно, такой вариант невозможно оспорить: если функциональная неврологическая реакция возможна при психическом напряжении, то она вполне ожидаема и при непосредственном физическом воздействии на головной мозг. Однако органическое поражение мозга (например, при черепно-мозговой травме) часто сопряжено и с психологическими нагрузками, из-за чего выяснение причинных факторов в подобных случаях мало перспективно.
Такова общая схема основных взаимосвязей психики и нервной деятельности. Возможность развития симптомов искажения психической деятельности при неврологической патологии заставляет полагать, что, помимо угнетения психических функций, нервная система частично и регулирует их (видимо, за счёт неравномерности нарушения различных её отделов).
Диатез и шизофрения (если не объединять их в общую нозологию) — единственные две формы собственно психической патологии. Она имеет условно функциональную природу. В остальных случаях психических нарушений речь идёт о соматических, в том числе неврологических, формах патологии, проявляющейся психическими нарушениями. Если при соматоневрологических заболеваниях нередки психические нарушения, то при диатезе и шизофрении функциональные неврологические (особенно вегетативные) нарушения также являются достаточно частыми.
Следует подчеркнуть, что развитие психиатрической симптоматики многовариантно, и значение проанализированных закономерностей для индивидуального прогноза ограничено. Общий психопатологический принцип указывает лишь на более высокую вероятность психогенных влияний на фоне относительно неглубоких психических расстройств. Частные психопатологические закономерности носят скорее негативный характер, а именно: корректнее определять не то, как бывает, а то, как не может быть. Например, нельзя утверждать, что в рамках реакции эмоциональные нарушения всегда предшествуют когнитивным, поскольку они могут развиваться одновременно, но закономерно положение о том, что когнитивные расстройства в этих случаях не могут выявляться раньше эмоциональных. Точно так же нельзя утверждать, что диатез в качестве функциональной психической патологии всегда проявляется сложными симптомами (включающими позитивный компонент), но зато следует иметь в виду, что такие симптомы невозможны у лиц без функциональной психической патологии.
Патогенетическое влияние на психическую патологию могут оказывать средовые условия (помимо развития психогенных нарушений). При анализе данных, полученных в ходе организованного ВОЗ исследования первично выявленной шизофрении в развитых и развивающихся странах, обращают на себя внимание различия в предпочтительности её синдромальных проявлений. Для развитых стран (включая данные Московского исследовательского центра) более характерны дебюты шизофрении с хроническим развитием бредовой симптоматики, а также такие синдромы, как гебефренный и депрессивный. В развивающихся странах чаще встречаются острые бредовые и кататонические синдромы. При анализе этих данных следует иметь в виду, что гебе- френная шизофрения подразумевает главным образом эмоциональные расстройства (эмоционально уплощённая мания, в которой преобладает дурашливое возбуждение), тогда как галлюцинаторно-бредовая симптоматика здесь фрагментарна или даже отсутствует. Кататоническая же форма включает развёрнутые галлюцинаторно-бредовые, в том числе и онейроидные, расстройства.
Таким образом, отличие шизофрении в культуральных условиях развитых стран заключается в расстройстве главным образом эмоциональной сферы, тогда как в когнитивной сфере нарушения носят преимущественно парциальный характер (мономания в понимании Эскироля) с постепенным развитием. Отличие шизофрении в культуральных условиях развивающихся стран состоит в предпочтительности более бурно дебютирующих расстройств, захватывающих как эмоциональную, так и когнитивную сферы и отражающихся на моторике пациентов. Указанные различия соответствуют видоизменению картины шизофрении во второй половине XX века, и их нельзя объяснить более активным проведением лекарственной терапии в развитых странах. Во-первых, в исследовании ВОЗ речь шла о дебютах шизофрении, обнаруживавших различия ещё до первичного обращения к психиатрам. Во-вторых, выявление пациентов в развивающихся странах происходило даже раньше ввиду более острого развёртывания симптоматики, а нейролептическая терапия была там вполне доступной. Более того, и патоморфоз шизофрении, по наблюдениям некоторых психиатров, предшествовал широкому внедрению нейролептиков в психиатрическую практику.
Наиболее вероятным объяснением культурально обусловленных различий в картине шизофрении можно считать тренированность когнитивных процессов у представителей развитых стран. В них люди получают более высокое образование, работают с более сложным оборудованием, сталкиваются с более широким информационным потоком, вынуждены ориентироваться не только в усложнённой, но и в более динамичной микро- и макросоциальной структуре. Когнитивный тренинг способствует меньшей подверженности мыслительных процессов нарушению в случае психического заболевания и, соответственно, относительно большей представленности эмоциональных расстройств. Причем характерна не только относительная редкость нарушения когнитивной сферы, но и её устойчивость как по времени «сопротивления» эндогенной вредности, так и по объёму поражения. Если бредовые идеи всё же развиваются, то имеют более связное содержание. Они не включают свойственные острым состояниям бредовые ассоциации и бред воображения с неправдоподобным содержанием, условием развития которых служит нарушение критических способностей, более существенное по сравнению с характерными для хронических состояний бредовыми интерпретациями.