Клинико-психопатологическое обследование состоит в выявлении нарушений психического функционирования (психиатрической симптоматики) в статике и динамике по субъективным и (или) объективным данным с помощью расспроса и (или) наблюдения. Отечественная психиатрия по праву гордится своими клиницистами, изложившими основы клинико-психопатологического метода, что однако не исключает проблем, связанных с его использованием и совершенствованием. Речь идёт о необходимости выработки личного опыта в навыках диагностики, т. е. об освоении техники выявления симптоматики и логики вынесения диагностических решений, с одной стороны, и преодолении тенденции к догматизации сложившихся стереотипов сбора сведений о больном и схемы историй болезней — с другой.
Успех психиатрического расспроса зависит от разных слагаемых, каждое из которых может иметь решающее значение. От врача требуются верное понимание сущности психиатрической симптоматики, знание закономерностей её развития и проявлений, достаточный культуральный опыт, обеспечивающий понимание представителей разных слоёв общества, хорошо развитые речевые навыки, эмоциональная заинтересованность в беседе с больным, откровенность, поскольку она стимулирует его (разумеется, значение последнего пункта этим не ограничивается).
Для выявления психиатрической симптоматики субъективные переживания больного (выявленные напрямую или по косвенным, т. е. поведенческим, признакам) альтернативно оцениваются как отражающие ту или иную патологию или как непатологические, в том числе культуральные особенности менталитета. Часто врач в первую очередь обращает внимание на отдельные вторичные симптомы (поведение и внешний вид больного непосредственно во время осмотра или по предварительным сведениям, полученным от других лиц, т. е. родственников, сослуживцев и пр.). Однако первоочередной задачей должно быть выявление базисной симптоматики, которая и позволяет оценить производные от неё признаки как патологические. Иногда вторичная симптоматика однозначно указывает на базисные расстройства, в других случаях требуются уточнения, перепроверка начальных сведений. Это зависит не только от качества предварительных данных, но и от квалифицированности врача. Конкретный набор первичных симптомов позволяет целенаправленнее устанавливать индивидуальный спектр вторичной симптоматики (начальные сведения о которой могут быть далеко не полными). Некоторые вторичные симптомы исключительно важны. Например, суицидальные намерения сопряжены с риском гибели больного, бредовое поведение — с социальной опасностью.
Описательная психопатология в достаточной мере ориентирует врача на постановку скринирующих вопросов, направленных на выявление проблемы в первом приближении. Однако описательные категории далеко не всегда позволяют квалифицировать симптом с достаточной точностью. Это связано с тем, что в основе описательных текстов лежат перечни лишь наиболее типичных жалоб, высказываний или поведенческих особенностей, а этого бывает недостаточно. Описательный подход не в полной мере нацелен на отделение главного от второстепенного; например, в заблуждение могут вводить внешние, поведенческие признаки. Поэтому для формулирования уточняющих вопросов, которые в наибольшей степени стимулируют рефлексию пациента, целесообразно опираться главным образом на анализ сущности психиатрических симптомов. Разумеется, всё это не означает, что описательная психопатология лишена аналитичности, а аналитическая — описательных приёмов. Различие в том, что именно поставлено во главу угла. В результате может изменяться квалификация тех или иных нарушений. Например, школьница вслед за врачами заученно рассказывает о своих «тиках» (так она называет производимые ею постукивания и прихлопывания). Обращает на себя внимание лишь упоминание ею, что она «придумала их себе». Это даёт основание предположить их ритуальную природу, однако страх за себя или своих близких девочкой уверенно отрицается. Аналитическое понимание страха (тревоги) как почти непременной, но всё же не обязательной реакции на утрату уверенности позволяет выяснить, что «тики» вопреки впечатлению родителей возникают не спонтанно, а в ответ на целый ряд «неприятных» для пациентки обстоятельств и «успокаивают» её, т.е. действительно представляют собой защитное поведение. Так, не испытывая страх смерти, девочка чувствует напряжение и неуверенность при столкновении с любым чётным числом, поскольку «на похороны приносят чётное количество цветов».
При хорошем понимании сущности психиатрических симптомов врач способен существенно облегчить самоотчёт больного благодаря постановке ясных для него вопросов. Предпочтительны (особенно вначале) вопросы общего характера, не наводящие на внушённый ответ (например: «Что Вы чувствовали (думали) при этом?»). Это позволяет также избежать перечисления возможных, но не имеющих отношения к конкретному случаю частностей. Однако часто пациенты не в состоянии давать вразумительных ответов на подобные вопросы в силу малодоступности или неспособности к ясному изложению своих не только чувств (алекситимии), но и мыслей. Поэтому приходится задавать подсказывающие вопросы, которые обязательно должны предлагать максимальное число альтернативных вариантов ответов и не иметь характер внушения. Отсутствие чёткого понимания психопатологической сущности симптома способствует как ложнопозитивным, так и ложнонегативным квалификациям. Соответствующие типовые ошибки заслуживают систематического рассмотрения в методической литературе. В качестве примера уместно сослаться на нередко неудовлетворительное выявление бреда.
Систематическая ошибка здесь отражает неудовлетворительность дефиниции бреда в традиционной психопатологии. Многие врачи ориентируются почти исключительно на неправдоподобность высказываний больных и устанавливают наличие «ложного умозаключения, не поддающегося коррекции». В большинстве случаев это оправданно, но не всегда. Следует помнить, что с убедительностью наличие бреда доказывается не содержанием умозаключения, а механизмом его приобретения: интуитивная догадка вопреки собственному обыкновению становится для больного непреложной истиной, имеющей жизненное значение. Необычайное к себе внимание со стороны окружающих, особенное отношение несомненны для него. Критерий «полного захвата сознания», «непоколебимости» или «стойкости», что свойственно бреду, в соответствии с его традиционной дефиницией, может обусловить особенные сложности у больных с явным преобладанием симптоматики аффективно-невротического уровня, который может дезориентировать врачей, не предполагая истинный бред (ложнонегативная диагностика). Здесь врачи часто склонны диагностировать лишь тревожные социофо- бические опасения на основании того, что в своём поведении больные не руководствуются бредовыми переживаниями, недоброжелательное отношение к себе замечают лишь эпизодически, по миновании этих эпизодов склонны сомневаться в правомерности своих умозаключений. Верная же квалификация бреда основывается на выявлении интуитивной уверенности в том, что окружающие обращают на пациента внимание (в том числе и с определённым эмоциональным отношением), хотя эта несомненность обязательна лишь на время активного бредообразования, по миновании которого она может оказаться нестойкой. При социофобии презрение или порицание окружающих оцениваются только как вероятные, пусть даже почти несомненные. Пример ложнопозитивной диагностики бреда приведен при анализе некритичности.