Сугубо практической является проблема недоступности многих бредовых пациентов. Она может обусловливаться их хотя бы формальной критичностью, когда они догадываются о социальной неприемлемости своих бредовых идей (см. также раздел «Психиатрические симптомы: бред»). В связи с этим можно использовать некоторые рекомендации, значение которых, к сожалению, нельзя переоценивать. В начале беседы следует подчёркивать, что больного расспрашивают о прежних переживаниях, а не о сегодняшних. Это подразумевает, что больной в состоянии дать элементарный отчёт о прошедшем, трезво переосмыслить прежнее понймание ситуации как ошибочное, и оставляет ему возможность выразить сожаление о каких-то поступках или взглядах либо «оправдать» их некими особыми («смягчающими») обстоятельствами. Для выяснения мотивировки несообразных поступков больного важно апеллировать к его логике, здравомыслию, поскольку любой поступок должен иметь какое-то объяснение, тогда как бездумное поведение отражало бы мыслительную неадекватность, которую признавать у себя пациентам обычно не хочется. При этом больному надо объяснять, что от него не требуется каких-то доказательств и выверенных доводов, поскольку всем людям свойственно строить хотя бы мимолётные догадки (особенно при столкновении с чем-то необычным) и в своём поведении исходить из них. Ему дают понять, что его откровенность — залог доверия со стороны врача, а скрытность затрудняет принятие медицинских решений, например, о готовности пациента находиться вне врачебного наблюдения. Часто недоступность бредового больного отражает ещё и сугубую сокровенность его переживаний. Здесь особенно важно лишний раз подчеркнуть, что врача интересует как раз их субъективность, а не объективные доказательства их правомерности. Труднее всего бывает в тех случаях персекуторной тематики, когда больные опасаются, что их откровенность пойдёт им во вред. Тем не менее реальная терпеливая доброжелательность врача имеет шанс успешно конкурировать с бредовыми опасениями больного, актуальность которых обычно колеблется. Независимо от причин недоступности больным бывает особенно сложно начать рассказывать о своих бредовых построениях. Поэтому может оказаться предпочти- тельней сначала выяснять или некоторые второстепенные, относительно малозначащие детали бредовых переживаний (например, сколько времени больному пришлось «нервничать» или быть в напряжении), t или самые общие сведения (изменилось ли отношение окружающих к худшему или, наоборот, чувствовалась их поддержка). Если вопреки должной настойчивости врача недоступность не преодолевается, то остаётся полагаться на второстепенные признаки бреда (см. раздел «Психиатрические симптомы: бред») и данные объективного анамнеза. При несомненности бреда у малодоступных больных выяснение деталей бредовой фабулы не должно быть самоцелью (если речь не идёт об особых исследовательских задачах или об установлении клинически важных параметров бреда). Чаще всего это нерентабельно, к тому же в последующем пациенты могут горько сожалеть о своей минутной откровенности и ещё больше уклоняться от бесед с врачами.
Знание не только психопатологии, но и клинических закономерностей долгосрочной динамики психических нарушений также существенно повышает продуктивность психиатрического расспроса. В частности, представление о психопатологическом диатезе, в рамках которого формируются функциональные расстройства, диктует необходимость целенаправленного выявления всех трёх его компонентов: если при осмотре больного диагностируется, например, аутохтонное состояние, то следует прицельно интересоваться личностным дефицитом и патологическими реакциями (или эндореакциями) в анамнезе.
Успешность клинико-психопатологического метода диагностики, с одной стороны, и углубление психопатологических познаний, с другой, взаимозависимы. Прогресс в клинико-психопатологических воззрениях должен способствовать диагностике точно так же, как введение методов инструментального обследования больных, облегчающих, ускоряющих и уточняющих выявление патологии в соматической медицине. При этом не следует полагать, что принятые у нас клинико-психопатологические представления являют собой непреложную истину, которая в настоящем и будущем может лишь подтверждаться или дополняться. Здание наших знаний совсем не обязательно лишь достраивается, оно может и перестраиваться. Так, наличие феноменологически сложной симптоматики (депрессивный, маниакальный или тревожный аффект, галлюцинации и бред) как указание на конституциональную предрасположенность к функциональной психической патологии противостоит известной концепции о соотношении позитивных синдромов и нозологических единиц, в соответствии с которой
органическая патология может приводить к развитию любой психиатрической симптоматики. (При этом пересмотр даже общепринятых положений в психиатрии было бы неправильно считать оскорблением памяти психиатров прежних поколений, тем более что лучшие их представители не были догматиками. Так, А. В. Снежневский неоднократно отмечал, что отечественной психиатрии ещё только предстоит заняться психопатологией, представляющей собой наиболее сложную область в психиатрии.)
Несколько десятилетий назад предполагалось достичь существенного прогресса в познании психопатологии за счёт обработки спонтанных самоотчётов пациентов о своих болезненных переживаниях. Однако нельзя сказать, что такой подход привёл к значительным результатам, расширяющим существующие представления о психической патологии. Более плодотворным представляется не идти пассивно за преимущественно штампованными жалобами, а на основе анализа отдельных случаев формулировать рабочие гипотезы. Тестирование таких гипотез должно проводиться на клиническом материале, который собирается более целенаправленно, возможно, по уже модифицированным схемам. Если на результатах и будет сказываться предвзятость, они могут быть опровергнуты в ходе более широких и независимых проверок. Всерьёз рассчитывать на успешное развитие клинико-психопатологических представлений в ходе систематизации архивного материала не приходится, поскольку содержащиеся в нём сведения ограничены устоявшимися психиатрическими представлениями. Но, разумеется, его использование неизбежно в ходе клинико-катамнести- ческих исследований.
Реальность рутинной психиатрической практики такова, что принятие диагностического решения зачастую слишком зависит от целостного, если угодно, интуитивного, впечатления о больном, который «выглядит» как относящийся к той или иной диагностической группе. Сомнения же возникают, если пациент «не похож» на других больных с тем же диагнозом. Восприятию образа или гештальта больного нередко придаётся немалое значение как способности «видеть» патологию.
В научной психиатрической литературе частным примером интуитивного впечатления о больном можно считать «раннее чувство» шизофрении, по Н. С. Rumke. (Сам автор справедливо уточнил, что правильнее было бы говорить о «раннем переживании».) В качестве обязательной предпосылки им рассматривалась опытность психиатра. Распознавание этой «вполне определённой», но «трудно вербализуемой» специфической окраски симптоматики (например, в рамках кататонических или параноидных состояний) оправдывает, согласно Н.С. Rumke, отнесение случая к истинной, а не псевдошизофрении.
Способность воспринимать целостный образ больного, как и вообще вторичная симптоматика, должна ориентировать психиатра на прицельное проведение дифференциальной диагностики. Ошибки могут происходить там, где психиатры склонны ограничиваться общим впечатлением и поверхностными сведениями о больном и не утруждают себя анализом конкретных диагностических критериев, а если и утруждают, то делают это формально, задним числом, тенденциозно подбирая критерии под интуитивно установленный диагноз. Методически верному построению диагностических решений должно способствовать использование МКБ-10, в которой классификационные рубрики снабжаются перечнями критериев включения и исключения, имеющих не только диагностическое, но и юридическое значение, поскольку в спорных случаях врач вынужден ссылаться именно на них, а не на своё «глубокое понимание природы заболевания». Остаётся лишь сожалеть, что далеко не все практические врачи снабжены полной версией МКБ-10 и вынуждены ограничиваться перечнями названий диагностических рубрик.
Наработанные в исследовательских центрах модели психиатрических историй болезней традиционно принято считать образцами для следования и в практических лечебных учреждениях. Естественным ограничением здесь является лишь невозможность в рутинной практике здравоохранения выделить на сбор клинико-психопатологических сведений столько же времени, сколько ему отводится в исследовательской работе. Тем не менее принципиальная правомерность такой максималистской ориентации по меньшей мере сомнительна.