В современной медицине все меньше остается нозологических единиц, которые, несмотря на самый современный подход и востребованность их изучения, до снх пор остаются спорными, а классификация их — неопределенной. К таким нозологиям и относят ТРД. Ситуация с ТРД в мире напоминает. на наш взгляд, старинную индийскую притчу о слоне и слепых мудрецах. которые на ощупь, трогая слона, пытались понять, на что же похож слон? Тот мудрец, что трогал слона за ногу, считал, что слон похож на колонну, тот, кто трогал его за ухо, настаивал, что животное похоже на огромный лист дерева а хобот слона наводил другого мудреца на мысли о том, что слон похож на канат. Примерно то же самое происходит сейчас в научном сообществе, занимающемся вопросами ТРД. Чтобы понять, почему так происходит, следует сначала понять масштаб и актуальность проблемы ТРД и депрессий вообще.
То, что депрессивные расстройства на сегодняшний день занимают четвертую строку среди всех причин заболеваемости и смертности в общемировой попу ляции, а к 2020 году при сохранении нынешних темпов роста выйдут на второе место, усту пив свои позиции только ИБС, давно уже не является ошеломляющей новостью [C.J. Murray, A.D. Lopez, 1996]. Рост числа страдающих депрессивными расстройствами больных во всем мире очевиден. Все чаще звучит гипотеза что весомый вклад в заболеваемость депрессиями вносит генетическая предрасположенность, распространенность которой составляет до 40-50% [М. Fava K.S. Kendler, 2000]. Современные данные говорят о том, что около 16% людей перенесли хотя бы один депрессивный эпизод за жизнь [R.C. Kessler et al, 2005]. На фоне такой печальной статистики за почти 50-летний период существования ПФТ обнаружилась вторая, не менее безрадостная проблема а именно, то, что депрессивные расстройства не всегда успешно лечатся. Хорошо известно, что приблизительно 73 пациентов не реагируют на лечение первым назначенным АД, вне зависимости от выбранного класса препарата [Г.Э. Мазо, 2008; М.Т. Berlim, G. Turecki, 2007], другая же ‘/3 пациентов дает лишь частичное улучшение при лечении АД, также вне зависимости от выбранного класса препарата [М. Bauer et al, 2007]. Согласно обобщенным данным, до 15—33% депрессивных пациентов остаются резистентны к двум и более лечебным стратегиям, включая и немедикаментозные методы лечения [A. Little, 2009]. В результате этого до 20% пациентов имеют проявления депрессии в течение 2 лет после начала заболевания, несмотря на проводимое лечение [М. Fava, 2003]. Если же посмотреть на проблему с другой стороны, то получается, что только 20-30% больных с депрессивными расстройствами выходят в полную ремиссию при назначении АД первой линии выбора.
В результате выделения групп пациентов, не реагирующих или слабо реагирующих на лечение АД или на применение немедикаментозных методик, со временем от классической депрессии и стала отделяться новая нозологическая единица — «резистентные депрессии». Но здесь проблема разделяется на две разнополюсных стороны. С одной стороны — это актуально. Много пишется о том, что в последнее десятилетие интерес к ТРД вырос во многих странах мира [М.Т. Berlim, G. Turecki, 2007], что ТРД часто встречается на практике и связана с глубокой психоэмоциональной инвалидностью и большими экономическими потерями [М. Fornaro, P. Giosud, 2010; H.G. Ruhd et al, 2011]. Только с 2005 года проблеме резистентной депрессии были посвящены более 1000 публикаций в крупных журналах (по запросу «treatment resistant depression» в базе «PubMed»). По некоторым данным, ТРД ежегодно диагностируется у 4400 американских пациентов, резистентных к приему АД и к I ГГ [М. Fava, 2003], а применение ЭСТ с частотой 100 000 сеансов в год свидетельствует о том, насколько ТРД распространена в США.
С другой стороны — это путаница с определениями, клиническими предикторами и четкими терапевтическими алгоритмами при подходах к ТРД [М. Fornaro, P. Giosue, 2010]. Порой складывается впечатление, что многочисленные споры об определениях и классификациях ТРД затмевают истинные проблемы, связанные с этим непростым клиническим состоянием. Поэтому при составлении данного практического руководства мы попытались внести ясность в основные неразрешенные аспекты, а именно:
- Попытаться дать наше собственное определение ТРД (терапевтически резистентная депрессия).
- Помочь практическим врачам в проведении дифференциальной диагностики между ложной (псевдо-) и истинной резистентностью.
- Осветить возможные клинические предикторы ТРД на практике.
- Описать необходимую для уточнения диагноза ТРД и исключения сопутствующей патологии лабораторную и инструментальную диагностику.
- Привести краткие фармакологические характеристики и сравнительные описания положительных и отрицательных качеств основных групп АД и помочь практическим врачам понять, чем каждая группа в отдельности может быть полезна при борьбе с ТРД.
- Привести четкие алгоритмы пошаговой помощи больным с резистентными депрессивными состояниями.
- Описать имеющиеся альтернативные нефармакологические методики лечения ТРД (терапевтически резистентная депрессия).
Авторы надеются, что наши практические рекомендации окажутся полезны определенному кругу клиницистов при лечении больных с ТРД.
ЧТО ВЫ НАЙДЕТЕ в материалах?
Что такое истинная резистентность? И чем она отличается от псевдорезистентности? Для чего это важно понимать при лечении больного? Какой АД стоит выорать в той или иной ситуации в качестве препарата первой линии? Когда стоит заменять АД (антидепрессант), комбинировать АД или потенцировать («аугментировать») АД препаратом из другого фармакологического класса? А если не помогают и лекарства, какому нефармакологическому методу стоит отдать предпочтение? Пожалуй, это основные вопросы, ответы на которые читатель может получить при прочтении данной книги.
Возможно, содержание книги покажется определенному кругу отечественных врачей несколько необычным. Как станет понятно по ходу изучения материала, мы постарались выстроить общую структуру материала ближе к зарубежному подходу к терапии ТРД. А поэтому читатель откроет для себя несколько необычные для отечественной («постсоветской») школы методики терапии ТРД (например, с применением кетамина, опиоидных агонистов, ПС или гормональных препаратов). То, что может быть с удивлением воспринято некоторыми отечественными специалистами при прочтении нашей работы, за рубежом уже давно считается традиционными подходами, к тому же имеющими по современным стандартам ДМ клиническую эффективность.
С другой стороны, мы не забыли упомянуть и о таких методиках борьбы с ТРД, которые в основном применяются в России, а в зарубежных странах либо забыты, либо вообще никогда не применялись (речь идет о АКТ, ПА или об УФОК). То есть мы постарались собрать воедино все известные методики терапии ТРД в одной книге и предоставить данные об уровне доказательной базы, обосновывающей целесообразность их применения.
Чтобы наглядно продемонстрировать, как не надо лечить больных с различными клиническими ситуациями (которые, по тем или иным причинам, почему-то относят к ТРД) мы привели некоторые клинические примеры из собственной практики. В противовес этому нами приведены и совсем другие примеры, наглядно показывающие, что есть истинные ТРД и как мы боролись с ними в своей практической деятельности. Книга дополнена схемами и таблицами, которые, как мы надеемся, позволят врачам-психиатрам принимать быстрые и правильные решения при выборе тактики лечения ТРД.