Основные классификации ТРД

Первые попытки классифицировать резистентные депрессивные состоя­ния проводились достаточно давно (как в отечественной психиатрической школе, так и в зарубежной). Потребность в классификации таких состояний возникла приблизительно в 70-х годах прошлого века, когда врачами- практиками уже были сформулированы понятия «протрагированные депрес­сии», «хронические депрессии», «необратимые депрессии», «неизлечимые депрессии». Уже в то время врачи понимали, что понятия «резистентность» и «затяжное течение» применительно к депрессивным расстройствам отражают не тождественные, а различные биологические процессы. Уже тогда клини­цисты выделяли понятия «абсолютной» и «относительной» резистентности к АД [Р.Я. Вовин, 1989; Н. Heimann, 1974]. При этом под абсолютной рези­стентностью понималось такое резистентное состояние, когда в клинической картине не происходило вообше никаких изменений, даже при самом интен­сивном вмешательстве. Под относительной же резистентностью понималось состояние, когда под воздействием терапии наблюдалась хоть какая-нибудь небольшая положительная динамика (менялось «хоть что-то» — степень тя­жести или структура депрессивного синдрома).

Другая классификация того времени подразделяла затяжные депрессив­ные состояния следующим образом [И.О. Аксенова, 1975]:

1. депрессивные состояния, изначально имеющие затяжное течение (со­гласно данному подразделению, к этой группе и относили ТРД);
2. депрессивные состояния, приобретающие более длительное и затяж­ное течение по невыясненным причинам;
3. депрессивные состояния с «частичным выходом» (то есть после лече­ния которых у больных сохранялась остаточная, резидуальная депрес­сивная симптоматика).

Позже были описаны четыре основные группы резистентности к ПФТ [А.А. Недува, 1988]:

1. Обусловленная только клиническими факторами (прогнозируется плохая курабельность). В этой группе прогнозируемая плохая кура- бельность являлась изначальной (то есть наблюдалась с самого начала болезни). Эффективность лечения здесь составляла всего 3%.
2. Обусловленная как клиническими, так и терапевтическими факторами. В этом случае резистентность формировалась уже на поздних этапах заболевания, когда был достигнут определенный предел возможностей биологической терапии (эффективность около 16%). Данный вид рези­стентности обычно формировался при недостаточности «социореаби- литационного воздействия» или при наличии у больного определен­ных личностных особенностей, при продолжающихся неблагоприят­ных жизненных событиях.
3. Обусловленная только терапевтическими факторами. Возникала при длительном применении психотропных препаратов, в результате чего формировалась ятрогенная адаптация к ПФТ и регистрировались от­сутствие или неполнота терапевтического эффекта (в 13%). В 42% случаев регистрировалось состояние псевдорезистентности, порожда­емое неадекватностью или недостаточной интенсивностью прежней терапии.
4. Идиопагическая резистентность с невыделенными факторами.

Современных подходов к классификации ТРД известно намного больше.

Рассмотрим наиболее известные отечественные и зарубежные работы, по­священные классификациям резистентных состояний.

Согласно современным отечественным авторам [С.Н. Мосолов, 2004;

А.Б. Смулевич, 2007; Г.Э. Мазо, 2008; А.С. Аведисова, 2011] ТРД принято разделять на следующие виды:

1. Первичная (истинная) терапевтическая резистентность. Счита­ется, что такая резистентность связана с прогнозируемой плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболе­вания, а также зависит от других биологических (в том числе и гене­тических) факторов, когда некоторые больные не реагируют на опре­деленные группы психотропных препаратов, например, в силу пони­женной чувствительности определенных нейрорецепторов к ним. То есть это феномен, обусловленный генетическими причинами. Они мо­гут быть многообразны и могут иметь отношение как к фармакокине­тике (нарушения метаболизма, ферментопатии, нарушения всасыва­ния), так и к фармакодинамике (измененные мишени) препарата. Дру­гими словами, первичная резистентность является индивидуальной ге­нетически детерминированной нечувствительностью пациента к лече­нию. Считается, что такой вид резистентности на практике встречается крайне редко.
2. Вторичная терапевтическая резистентность (относительная ре­зистентность). Здесь происходит снижение терапевтической эффек­тивности психотропных лекарств вследствие развития десенситизации (потери рецепторной чувствительности) к ним или иных адаптацион­ных нейрометаболических изменений [B.J1. Козловский, 2009]. То есть данный вид терапевтической резистентности связан с развитием так называемого феномена адаптации к ПФТ, и является ятрогенно вы­званным синдромом, сформировавшимся вследствие употребления ле­карственного препарата. Как известно, психофармакологические сред­ства в качестве конечной терапевтической мишени используют рецеп­торы к определенным нейромедиаторам, при этом зачастую таких ми­шеней имеется несколько. Когда пациент получает лекарственный препарат, каждая такая рецепторная мишень может постепенно адап­тироваться к его действию. Одной из причин количественных разли­чий в формировании вторичной резистентности к разным препаратам может служить различие в числе рецепторов-мишеней: чем больше функционально сопряженных мишеней у препарата, тем медленнее идет процесс формирования вторичной резистентности. В случае дан­ного вида резистентности терапевтический ответ развивается гораздо медленнее ожидаемого, кроме того, он может быть частичным, непол­ным, при котором редукции подвергаются только отдельные элементы психопатологической симптоматики. За рубежом, например, об отно­сительной резистентности говорят, когда у депрессивного пациента не наблюдается значимых сдвигов в состоянии при лечении обычно адекватной дозой имипрамина (200-250 мг/сут) или его эквивалента в течение, по крайней мере, четырех недель.
3. Псевдорезистентность. Этот вид резистентности на самом деле ис­тинной резистентностью не является и связан либо с неадекватной или недостаточно интенсивной ПФТ, которая проводится без учета харак­тера психопатологической симптоматики и степени ее тяжести, веду­щего психопатологического синдрома и нозологии (считается, что это 50-60% всех ТРД), либо с наличием коморбидного фона, неблагоприятных социальных факторов и др. [Д.И. Малин, 2003). Более подробно о том, как необходимо исключать псевдорезистентность (опенка ко­морбидного фона, адекватности дозы и длительности приема назнача­емых АД, их соответствия тяжести депрессии, ее клинической картине и нозологической форме), мы поговорим в отдельном разделе, а здесь просто укажем на ведущие причины, которые могут приводить к это­му состоянию на практике.