Первые попытки классифицировать резистентные депрессивные состояния проводились достаточно давно (как в отечественной психиатрической школе, так и в зарубежной). Потребность в классификации таких состояний возникла приблизительно в 70-х годах прошлого века, когда врачами- практиками уже были сформулированы понятия «протрагированные депрессии», «хронические депрессии», «необратимые депрессии», «неизлечимые депрессии». Уже в то время врачи понимали, что понятия «резистентность» и «затяжное течение» применительно к депрессивным расстройствам отражают не тождественные, а различные биологические процессы. Уже тогда клиницисты выделяли понятия «абсолютной» и «относительной» резистентности к АД [Р.Я. Вовин, 1989; Н. Heimann, 1974]. При этом под абсолютной резистентностью понималось такое резистентное состояние, когда в клинической картине не происходило вообше никаких изменений, даже при самом интенсивном вмешательстве. Под относительной же резистентностью понималось состояние, когда под воздействием терапии наблюдалась хоть какая-нибудь небольшая положительная динамика (менялось «хоть что-то» — степень тяжести или структура депрессивного синдрома).
Другая классификация того времени подразделяла затяжные депрессивные состояния следующим образом [И.О. Аксенова, 1975]:
- депрессивные состояния, изначально имеющие затяжное течение (согласно данному подразделению, к этой группе и относили ТРД);
- депрессивные состояния, приобретающие более длительное и затяжное течение по невыясненным причинам;
- депрессивные состояния с «частичным выходом» (то есть после лечения которых у больных сохранялась остаточная, резидуальная депрессивная симптоматика).
Позже были описаны четыре основные группы резистентности к ПФТ [А.А. Недува, 1988]:
- Обусловленная только клиническими факторами (прогнозируется плохая курабельность). В этой группе прогнозируемая плохая кура- бельность являлась изначальной (то есть наблюдалась с самого начала болезни). Эффективность лечения здесь составляла всего 3%.
- Обусловленная как клиническими, так и терапевтическими факторами. В этом случае резистентность формировалась уже на поздних этапах заболевания, когда был достигнут определенный предел возможностей биологической терапии (эффективность около 16%). Данный вид резистентности обычно формировался при недостаточности «социореаби- литационного воздействия» или при наличии у больного определенных личностных особенностей, при продолжающихся неблагоприятных жизненных событиях.
- Обусловленная только терапевтическими факторами. Возникала при длительном применении психотропных препаратов, в результате чего формировалась ятрогенная адаптация к ПФТ и регистрировались отсутствие или неполнота терапевтического эффекта (в 13%). В 42% случаев регистрировалось состояние псевдорезистентности, порождаемое неадекватностью или недостаточной интенсивностью прежней терапии.
- Идиопагическая резистентность с невыделенными факторами.
Современных подходов к классификации ТРД известно намного больше.
Рассмотрим наиболее известные отечественные и зарубежные работы, посвященные классификациям резистентных состояний.
Согласно современным отечественным авторам [С.Н. Мосолов, 2004;
А.Б. Смулевич, 2007; Г.Э. Мазо, 2008; А.С. Аведисова, 2011] ТРД принято разделять на следующие виды:
- Первичная (истинная) терапевтическая резистентность. Считается, что такая резистентность связана с прогнозируемой плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания, а также зависит от других биологических (в том числе и генетических) факторов, когда некоторые больные не реагируют на определенные группы психотропных препаратов, например, в силу пониженной чувствительности определенных нейрорецепторов к ним. То есть это феномен, обусловленный генетическими причинами. Они могут быть многообразны и могут иметь отношение как к фармакокинетике (нарушения метаболизма, ферментопатии, нарушения всасывания), так и к фармакодинамике (измененные мишени) препарата. Другими словами, первичная резистентность является индивидуальной генетически детерминированной нечувствительностью пациента к лечению. Считается, что такой вид резистентности на практике встречается крайне редко.
- Вторичная терапевтическая резистентность (относительная резистентность). Здесь происходит снижение терапевтической эффективности психотропных лекарств вследствие развития десенситизации (потери рецепторной чувствительности) к ним или иных адаптационных нейрометаболических изменений [B.J1. Козловский, 2009]. То есть данный вид терапевтической резистентности связан с развитием так называемого феномена адаптации к ПФТ, и является ятрогенно вызванным синдромом, сформировавшимся вследствие употребления лекарственного препарата. Как известно, психофармакологические средства в качестве конечной терапевтической мишени используют рецепторы к определенным нейромедиаторам, при этом зачастую таких мишеней имеется несколько. Когда пациент получает лекарственный препарат, каждая такая рецепторная мишень может постепенно адаптироваться к его действию. Одной из причин количественных различий в формировании вторичной резистентности к разным препаратам может служить различие в числе рецепторов-мишеней: чем больше функционально сопряженных мишеней у препарата, тем медленнее идет процесс формирования вторичной резистентности. В случае данного вида резистентности терапевтический ответ развивается гораздо медленнее ожидаемого, кроме того, он может быть частичным, неполным, при котором редукции подвергаются только отдельные элементы психопатологической симптоматики. За рубежом, например, об относительной резистентности говорят, когда у депрессивного пациента не наблюдается значимых сдвигов в состоянии при лечении обычно адекватной дозой имипрамина (200-250 мг/сут) или его эквивалента в течение, по крайней мере, четырех недель.
- Псевдорезистентность. Этот вид резистентности на самом деле истинной резистентностью не является и связан либо с неадекватной или недостаточно интенсивной ПФТ, которая проводится без учета характера психопатологической симптоматики и степени ее тяжести, ведущего психопатологического синдрома и нозологии (считается, что это 50-60% всех ТРД), либо с наличием коморбидного фона, неблагоприятных социальных факторов и др. [Д.И. Малин, 2003). Более подробно о том, как необходимо исключать псевдорезистентность (опенка коморбидного фона, адекватности дозы и длительности приема назначаемых АД, их соответствия тяжести депрессии, ее клинической картине и нозологической форме), мы поговорим в отдельном разделе, а здесь просто укажем на ведущие причины, которые могут приводить к этому состоянию на практике.
SNOVNYE CLASSIFIKATCII TRD