Основные причины псевдорезистентности

Показано, что все вышеуказанные формы ТРД могут сочетаться у одного и того же больного, взаимодополнять и взаимно отягощать друг друга [Г.Э. Мазо, 2008]. Например, когда у больного с первичной или истинной резистентной депрессией все же удается добиться терапевтического эффекта, в будущем лечение может, тем не менее, вновь оказаться неэффективным вследствие присоединения явлений фармакологической адаптации к препара­ту (вторичная резистентность) или явлений интолерантности вследствие ал- лергизации организма, или же может развиться псевдорезистентность вслед­ствие, скажем, присоединения некоей соматической патологии или вторич­ных выгод от болезни.

Другой обширной классификацией ТРД является классификация по B.C. Подкорытову (2002), который выделяет следующие ее формы:

Резистентность, связанная с процессом терапевтического вмешатель­ства.

•  Абсолютная, генетически детерминированная резистентность ко всем медикаментозным и немедикаментозным методам терапии. Встречается у 10-18% больных.
•  Генетически детерминированная резистентность к определенным АД вследствие индивидуальных особенностей их метаболизма или рецепторного взаимодействия. Встречается у 15-17% больных.
•  Неблагоприятное фармакокинетическое или фармакодинамическое взаимодействие АД с другими веществами, снижающее терапевти­ческий эффект. Среди препаратов, способных к таким неблагоприят­ным взаимодействиям, следует особо отметить кортикостероиды, ре­зерпин, типичные АП, барбитураты, блокаторы кальциевых каналов, НПВС, сердечные гликозиды, (3-адреноблокаторы, ряд ПЭП, нарко­тические анальгетики (при длительном приеме), АЛ, ПС.
•  Неадекватность антидепрессивной терапии (по дозе или длительно­сти, либо несоответствие назначенных препаратов тяжести, ведуще­му психопатологическому синдрому или нозологической форме де­прессии), несоблюдение пациентами режима терапии (нонкомплайнс или низкий комплайнс). По данным на 1996 г., встречается не менее чем у 50% больных.

Резистентность, связанная с патопластическими факторами.

•  Наличие сосудистых, аутоиммунных, эндокринных, хронических воспалительных и инфекционных и других интеркуррентных забо­леваний, психогенных расстройств, органического церебрального фона и инволюционного периода.
•  Нециклоидная конституция: шизоидные, истерические, сензитивные, ипохондрические, ананкастные, паранойяльные черты личности и гетерогенная наследственная отягощенностъ, что, по-видимому, и составляет так называемый дефект темперамента при «периодиче­ских дегенеративных психозах» у «старых» авторов.
•  Наличие неблагоприятной социальной ситуации.

Резистентность, связанная с самим болезненным процессом.

•  Формирование негативной симптоматики: неспецифическое сниже­ние энергетического потенциала, негативная аффектация, резиду­альные астенические состояния, нажитая реактивная лабильность, психопатоподобные или депрессивные изменения личности.
•  Затяжной или хронический тип течения депрессивного синдрома с циркулярностью в ремиссиях и медленно нарастающей прогреди- ентностью с формированием «депрессивного стиля жизни».
•  Устойчивость гетерономных синдромов: обсессивного, ипохондри­ческого, деперсонализационного.

 Резистентность, связанная с популяционными закономерностями.

•  Связанная с глобальной фазностью психической патологии.
•  Резистентность, связанная с культуральными факторами.

Помимо этого, в теоретическом плане, по С.Н. Мосолову (1995), депрес­сия может быть резистентной:

•  только к одному АД;
•  к двум и более АД;
•  к АД и к наиболее часто применяемым дополнительным средствам, повышающим эффективность АД (литий, трийодтиронин, карбама- зепин, ламотриджин, ААП);
•  к сочетанию АД с нелекарственными методами (ПА, ЭСТ, лазер);
•  исключительно к ЭСТ при отсутствии резистентности к адекватной ПФТ;
•  ко всем видам терапии.

Д.И. Малин (1998), в свою очередь, разделяет резистентные депрессии по преобладанию ведущего клинического симптомокомплекса на меланхоличе­скую, тревожную, деперсонапизационную, ипохондрическую и энергиче­скую. На практике, однако, основное значение имеет повышенная частота встречаемости атипичных, деперсонализационных и ипохондрических вари­антов депрессий среди больных с ТРД; остальные формы депрессий в целом не различаются в резистентной и нерезистентной популяциях.

Зарубежные авторы [М.Е. Thase и A.J. Rush, 1997] в основу своей класси­фикации положили стадийность развития степеней терапевтической рези­стентности, весьма сходную с классификацией, предложенной С.Н. Мосоло­вым в 1995 году.

Стадии терапевтической резистентности [M.E.Thase, A.J. Rush, 1997]

1. неэффективно адекватное лечение одним АД любой фармакологиче­ской группы (эффект отсутствует у 35-40% больных).
2. неэффективно адекватное лечение двумя АД различных фармакологи­ческих групп (эффект отсутствует в 35-50% случаев).
3. неэффективно адекватное лечение АД в комбинации с литием или другим НТ (эффект отсутствует в 52—72%).
4. неэффективно лечение ГЦА и тимоаналептиком — обратимым ИМАО или литием и ИМАО (эффект отсутствует в 40% случаев).
5. отсутствие эффекта при проведении курса ЭСТ (эффективность — 50- 84%), что фактически является критерием отграничения истинной и псевдорезистентности.

Однако такая классификация имеет определенные недостатки — отсут­ствие указаний на дозы и длительность терапии, а также более высокий уро­вень резистентности при замене АД на АД из другого класса, чем при замене на АД из того же класса [Г.Э. Мазо, 2008].

Некоторые западные авторы выделяют только абсолютную резистент­ность — отсутствие (или «неадекватность», недостаточность) ответа на тера­пию АД в «максимальных нетоксичных дозах» и в «расширенный промежу­ток времени» (как правило, в течение 8-12 недель) [J.P. O’Reardon, J.D. Amsterdam, 1998; D. Souery, 1999].

Об относительной резистентности за рубежом говорят, когда терапев­тического ответа нет на «неадекватную» терапию АД, то есть когда не вы­держиваются доза и длительность назначения либо когда назначение АД не соответствует тяжести депрессии (например, СИОЗС недостаточно эффек­тивны при тяжелой депрессии) или ее нозологической форме (например, АД без АП малоэффективны при психотической форме депрессии, АД без НТ малоэффективны при депрессивной фазе БАР) [R.M. Berman et al, 1997].

В конце разговора о классификации ТРД нам бы хотелось показать место резистентности, наравне с другими факторами, играющими роль в постановке диагноза и назначении лечения. По сути это попытка построить классифика­цию депрессий по популярному нынче многоосевому принципу. Под осью в данном случае мы понимаем некий независимый фактор, который определяет тактику лечения, выбор способа лечения и прогноз. Суть этой классифика­ции, предложенной М.К. Резниковым, в контексте ТРД — продемонстриро­вать тот факт, что резистентность является такой же важной характеристикой, как, например, тип течения и тяжесть депрессии. Данная классификация не претендует на практическое применение, а является лишь попыткой показать роль и место резистентности в классификации депрессивных состояний.