О клинических проявлениях ТРД говорить весьма непросто, потому что клинической симптоматике резистентных депрессий свойственна большая структурная сложность и разнообразие, а общепринятых критериев диагностики этого состояния до сих пор не выработано. Поэтому мы представим этот раздел с позиций литературных источников и наших ДООетсииод наблюдений.
Наблюдения согласно литературным источникам. По С.Н Ыосонщу (2005), становление клинической картины при ТРД происходит но сгйж»браз* ному стереотипу. В первые недели и месяцы тимоаналентичсской терянми напряженные аффекты тревоги или тоски могут купироваться достаточно быстро, в последующем же темп редукции депрессивной симптома» и* и медляется или дальнейшая редукция приостанавливается и иа первый план выступает патологически инертная, преимущественно негативная симптома тика, такая как анергия, апатия, ипохондрия, обсессивно-фобическис нщурт- ния, социальная дезадаптация, аутизация. Состояние таких больных приобретает черты монотонности, ригидности, симптоматика становится застывшей и достаточно трудно поддается терапии. Дальнейшая динамика состояния идет в сторону обеднения психопатологической симптомат ики («потеря яркос/И» клинической картины), заметно нарастают апато-абулические нарушения то есть клиника ТРД приобретает черты атипичности.
Р.Я. Вовин (1989) описывал следующие клинические варианты затяжных депрессивных состояний:
- Затяжные депрессивные состояния с меланхолическим синдромом.
- Затяжные депрессивные состояния с тревожно-депрессивным синдромом.
- Затяжные депрессивные состояния с депрессивно-деперсонализаиион- ным синдромом.
- Затяжные депрессивные состояния с депрессивно-ипохондрическим синдромом.
- Затяжные депрессивные состояния с депрессивно-обессивным синдромом.
- Затяжные депрессивные состояния с депрессивно-анергическим синдромом.
В.В. Бондарь (1992) в свою очередь выделяет 3 основных клинических варианта ТРД:
- Реактивно-невротическая депрессия. Главным клиническим признаком здесь являются выраженная аффективная лабильность, реактивность настроения, определяющие характер и структуру всех остальных психопатологических проявлений депрессии, Этот вид депрессии обычно возникает после психогенной или соматогенной провокации, для нее характерно преобладание тревожных, диссомничсских, фонических и ипохондрических расстройств.
- Эндоморфно-витальная депрессия. Здесь характерны преобладание классического витального тоскливого аффекта, классические суточные колебания настроения и самочувствия с утренними ухудшениями и улучшениями во второй половине дня, классические для депрессии вегетативные проявления (триада Протопопова: спастические запоры, тахикардия, расширенные зрачки, а также периферическая гиперсим- патикотония с наклонностью к повышению АД).
- Гетерогенная депрессия. Характеризуется глубоким уровнем поражения психической деятельности, характерно аутохтонное возникновение, обильные гетерогенные и атипичные включения, преобладание астено-адинамических, апато-абулических расстройств, отсутствуют или слабо выражены классические витальные и соматовегетативные проявления депрессии.
По О.П. Вертоградовой (2005), описаны три группы ТРД с ведущим клиническим синдромом: аффект тревоги, тоска и апатия.
Практические наблюдения о клинике ТРД. По нашим собственным наблюдениям, можно сделать вывод, что для больных с ТРД характерна своеобразная и очень резко выраженная дихотомия по отношению к плацебо- эффекту и ПТ. Поэтому общую массу больных с ТРД можно разделить на две категории:
- Истинные резистентные больные с низкой плацебо-реактивностью. У таких больных вследствие длительного применения различных АД и прочих лекарств, плацебо-эффект как правило слабо выражен или отсутствует, он выражен даже в меньшей степени, чем у тяжелых, но нерезистентных депрессивных больных. Эти больные «уже научены опытом» и знают, чего ждать от терапии, знают, что АД не действуют сразу и т.д. Для этой группы больных характерно значительное и искреннее, не демонстративно высказываемое, разочарование в возможностях лекарственной терапии, неверие в успех, что, разумеется, снижает эффективность терапии. Они, как правило, не высказывают негативного отношения к ПТ, охотно соглашаются ее пробовать и активно сотрудничают с психотерапевтом, исходя из вполне разумного предположения, что если лекарства не помогают, то, может быть, поможет ПТ или другие методики. Но тем не менее они не получают от ПТ значимого улучшения, потому что именно эта подгруппа больных с ТРД, судя по всему, и есть настоящие резистентные депрессивные больные, которым мы при нашем современном уровне знаний и умений просто не смогли подобрать эффективную схему ПФТ или иное эффективное для них воздействие, либо для которых по тем или иным причинам (финансовым, организационным, отказ больного от лечения и др.) недоступны потенциально эффективные для них методы лечения, такие как ЭСТ или вживление стимулятора блуждающего нерва.
- Псевдорезистентные больные с плацебо-реагированием. Это больные, которых следовало бы правильнее назвать «псевдотерапевтически резистентные», то есть больные с сопутствующими или даже преобладающими в клинической картине истероформными или ипохондрическими ЛР, долгое время успешно выдающими себя за «терапевтически резистентную депрессию». Такие больные, в основном, ярко выраженные плацебо-реакторы, то есть таким больным лекарства якобы «помогают», причем очень быстро, и сразу наступает быстрое улучшение, но потом эффект через некоторое время (как правило, короткое, измеряемое днями, неделями или парой месяцев) неизбежно «теряется», и препараты «перестают помогать». Иногда же такие больные утверждают, что им «не помогают» вообще никакие лекарства и лекарственные схемы, даже на короткое время, и, несмотря на объективно регистрируемые улучшения состояния, продолжают утверждать, что «лечение не помогает». Такие больные много, активно и охотно говорят об этом, предъявляют врачу жалобы на то, что «ни одно лекарство не работает», «все лекарства со временем перестают работать», задают теоретические вопросы «а почему именно так», а получив ответ, через некоторое время задают такие вопросы снова. Для таких больных характерен не только плацебо-, но и ноцебо- эффект (отрицательный плацебо эффект, псевдо-интолерантность к ПФТ), то есть они получают многообразные и часто весьма нетипичные побочные эффекты от самых разных лекарств, и склонны фиксироваться на побочных эффектах лекарств и на своем состоянии и его отслеживании. После ЭСТ такие больные, как правило, получают кратковременное улучшение или не получают его совсем, зато утверждают, что получили «необратимые» нарушения памяти. К ПТ такие больные обычно настроены негативно и заранее утверждают, что «она мне не поможет», активно стараются убедить врача в эндогенной или органической природе своего заболевания и в его неизлечимости, в непоказанности и неэффективности для них ПТ, часто активно выдвигают идеи по дальнейшему лечению, сводящиеся к постоянному или периодическому перебору тех или иных лекарств, в том числе и уже ранее безрезультатно испытаных, пробуют всякие экзотические методы типа ПА или КЦГ, получая от них временное и держащееся на самовнушении и плацебо-эффекте улучшение. Нередко такие больные активно добиваются ЭСТ, но, получив отказ по причине непоказанности им ЭСТ — сильно обижаются, заявляют, что «их не понимают, не понимают как им плохо и не хотят их лечить». В случаях же назначения им ЭСТ терапевтическая реакция либо отсутствует, либо кратковременна, нестойка и обусловлена скорее плацебо-эффектом и самовнушением, чем истинным антидепрессивным эффектом ЭСТ. В то же время такие больные склонны к аггравации имеющихся нарушений памяти после ЭСТ. Характерным для данной группы больных симптомом является также несоответствие тяжести объективно регистрируемой депрессивной симптоматики и интенсивности жалоб, а также степени социальной дезадаптации больного (как правило, такие больные либо не работают и не учатся, либо не задерживаются долго ни на одном рабочем месте, уверяя, что «состояние не позволяет работать», в то же время больные и с более тяжелыми депрессивными состояниями, но без сопутствующей личностной патологии нередко работают и вообще проявляют меньшую степень социальной дезадаптации). Если же такие пациенты попадают все-таки на профессиональную ПТ и соглашаются активно в ней участвовать, то «клиника ТРД» постепенно нивелируется.