В этом разделе мы бы хотели отдельно остановиться на дифференциальной диагностике различных длительно протекающих депрессивных состояний и ТРД. Сделать это надо для того, чтобы внести ясность, с каким именно состоянием сталкивается клиницист в каждом отдельном случае. Речь пойдет об отличиях затяжных, хронических, тяжелых и резистентных депрессий. Сразу оговоримся, что переходить к данной дифференциальной диагностике можно только после того как у бального полностью исключены признаки псевдорезистентности. То есть врачом предварительно уже проанализированы дозы и длительность приема АД, соответствие назначенных АД тяжести депрессии, ее клинической картине и нозологической форме, а также исключен (или адекватно пролечен) весь сопутствующий коморбидный фон, который, как мы помним, может утяжелять и пролонгировать депрессивное состояние или служить непосредственной причиной резистентности (точнее псевдорезистентности).
- Затяжная депрессия. О тенденции к затяжному течению депрессии говорят в том случае, если длительность текущего или прошлых депрессивных эпизодов без лечения превышает типичную длительность нелеченых депрессивных фаз, а именно 6-9 месяцев для депрессивной фазы в рамках РДР и 4-6 месяцев — в рамках БАР, или если длительность ожидания терапевтического ответа на АД превышает 4 недели. О затяжном течении говорят, если длительность депрессивного эпизода значительно превышает указанный, но не дотягивает до 2 лет, до хронической депрессии. По данным авторов [Т.А. Дикая, 2005], прицельно занимавшихся данным вопросом, затяжные депрессии определяются как протрагированное психопатологическое состояние, ограниченное во времени последующим наступлением спонтанных или терапевтических ремиссий высокого качества с полной обратимостью депрессивных расстройств и восстановлением доболезненного уровня качества жизни. По другим данным [В.В. Петухов, 2005], депрессии с затяжным течением достоверно чаще встречаются у пациентов старше 40 лет, при наличии в преморбиде признаков церебрально-органической отягощенности.
- Хроническая депрессия (или хроническое течение депрессии). В этом случае длительность депрессивного эпизода превышает два года (в МКБ-10 критерием дистимии, т.е. хронической депрессии, является наличие депрессивной симптоматики в течение не менее двух лет) [Т.А. Дикая, 2005].
- Тяжелая депрессия. Отнесение депрессии к тяжелым основывается на степени выраженности и тяжести клинической симптоматики. Согласно МКБ-10, выделяют 3 степени тяжести (легкая, средняя и тяжелая) депрессивного эпизода. Для нас представляет интерес тяжелая степень депрессии по критериям МКБ-10, для которой характерна значительная выраженность и тяжесть депрессивной симптоматики, принося-
- щей страдание, а также характерны суицидальные мысли и попытки, выраженные соматовегетативные проявления (например, тяжелая бессонница, запоры, снижение аппетита, истощение). Тяжелая степень депрессии может протекать с психотической симтоматикой, обычно более или менее конгруэнтной депрессивному аффекту (депрессивный бред, например бред самообвинения, галлюцинации депрессивного содержания, нарушения пищевого поведения и др.), а также сопровождаться кататоническими проявлениями. Тяжелая депрессия не обязательно бывает затяжной или приобретает тенденцию к затяжному течению, однако имеет повышенную вероятность такого исхода по сравнению с более легкими формами депрессий, особенно при недостаточно агрессивной, неадекватной тактике лечения.
- Резистентная депрессия. Напомним, что резистентность относится к проявлениям индивидуальной реактивности организма и является частным случаем патологической реактивности (другой крайний частный случай — патологическая гиперреактивность, интолерантность). При этом резистентность понимается как степень устойчивости депрессии к тому или иному терапевтическому вмешательству.
Основные отличительные критерии этих состояний представлены нами в сводной таблице 1.3.
И все же наиболее часто на практике ТРД путают с хронической депрессией. Поэтому уделим хроническому течению заболевания повышенное внимание. Основной постулат об отличиях этих состояний можно выразить так: ТРД хоть и может иметь хроническое течение (со спонтанными ремиссиями или без таковых), но хроническая депрессия сама по себе не всегда резистентна к проводимой терапии. Хроническая депрессия, согласно определению, имеет длительное течение (более 2 лет), но при хронических депрессиях также могут иметь место неполные ремиссии между депрессивными эпизодами [М.В. Keller, D.L. Hanks, 1994]. Также в понятие хронической депрессии относят так называемые «двойные депрессии», которые являются сочетанием БДР и дистимии, а так же РДР с неполным восстановлением между эпизодами, отсутствием полных ремиссий [S.G. Kornstein, R.K. Schneider, 2001]. Есть данные, что около 20% больных с БДЭ имеют хроническое течение заболевания [М.В. Keller et al, 1984]. Хроническое течение депрессии имеет тенденцию к ухудшению общего прогноза заболевания и прогноза успешности его лечения. Пациенты с хронической депрессией имеют более низкий социально-экономический статус и худшее социальное функционирование по сравнению с пациентами, перенесшими острый эпизод [R.D. Hays et al, 1995; I.W. Miller et al, 1998]. Пациенты с хронической депрессией также имеют в среднем большую частоту попыток самоубийства и госпитализаций, и в среднем более раннее начало заболевания [D.N. Klein et al, 1998], чзо также осложняет проблему подбора эффективного для них лечения. Показано, что многие больные с хронической депрессией вообще не получают никакого лечения, отчасти вследствие разочарования как больных, так и их родственников и врачей в терапевтических возможностях современной медицины. Например, в исследовании, проведенном среди пациентов, которые имели затяжной депрессивный эпизод в течение в среднем 16 лет, 40% больных не получали лечение АД [М,В. Keller, D.I.. Hanks, 1994]. Хронически больные депрессией также имеют тенденцию требовать больше времени для достижения терапевтического эффекта, от 8 до 28 недель лечения [М.В. Keller, D.L. Hanks, 1994]. Ряд авторов отмечает, что наибольшая терапевтическая эффективность при хронических депрессиях отмечается при сочетании АД с ПТ [М.В. Keller et al, 2000]. Вследствие того, что значительную роль в поддержании хронической депрессии играет наличие у больного депрессивных паттернов мышления и поведения и своеобразный устоявшийся «депрессивный образ жизни», таким больным особенно рекомендуется когнитивно-поведенческая ПТ [J.P. McCullough, 2000], которая имеет наибольшую доказательную базу среди других методик ПТ.