ТЦА как фармакологические агенты для лечения ТРД

Преимущества:

1. ТЦА — самые старые представители АД, и на сегодняшний день по ним существует самая большая по объему и качеству доказательная база, подтверждающая их терапевтическую мощность. Еще сравни­тельно недавно практические руководства рекомендовали ТЦА как препараты первого выбора именно при тяжелых, в частности суици­дально опасных или психотических депрессиях. Сегодня, когда на рынке появились сравнимые по мощности АД других групп, ТЦА не­сколько потеряли лидирующие позиции при лечении тяжелых депрес­сий. Так, в современных руководствах по лечению депрессий уже можно увидеть при тяжелой депрессии такие рекомендации, как «СИ- ОЗСН или ТЦА», или даже «СИОЗСН как первый выбор».
2. Только у ТЦА на данный момент имеются инъекционные формы, а это осооенно важно для возбужденных, агрессивных, ажитированных или некомплаентных к лечению депрессивных больных. Кроме того инъ­екционные формы имеют преимущества для больных с плохим всасы­ванием лекарств из ЖКТ или их быстрым метаболизмом, не разви­вающих адекватные концентрации при пероральном приеме.
3. Весьма положительная сторона ТЦА — это их невысокая стоимость и повсеместная доступность, их распространенность, наличие дженери­ков. Это важно в фармакоэкономическом отношении, особенно для экономически развивающихся стран и бедных больных.
4. Выраженная неспецифическая седативная, снотворная и противотре- вожная активность некоторых ТЦА, наступающая с первых дней тера­пии, еще до наступления собственно антидепрессивного эффекта, что важно для возбужденных, тревожных, ажитированных больных, при высоком риске суицида, тяжелой бессоннице.
5. ТЦА сильно стимулируют аппетит и способствуют прибавке массы тела, что важно для депрессий, протекающих со снижением аппетита и исхуданием.
6. ТЦА также удобны тем, что для них достаточно давно определен диа­пазон терапевтически эффективных и граница потенциально токсиче­ских концентраций в крови и существуют надежные лабораторные ме­тоды определения концентрации ТЦА и их основных фармакологиче­ски активных метаболитов в крови, что позволяет индивидуально под­бирать дозу ТЦА, ориентируясь на особенности фармакокине и и метаболизма у конкретного больного.
7. ТЦА обладают сильной анальгетической активностью, что важно при лечении депрессий у больных, страдающих хроническими болевыми синдромами.

Недостатки:

1) Между ТЦА обычно имеется перекрестная резистентность. То есть, если у больного оказался неэффективен один ТЦА, то практически нет смысла назначать другой (даже если это ТЦА с другим основанием в молекуле). Например, после неуспешного назначения амитриптилина бессмысленно переводить больного на имипрамин. Тем более непра­вильно пытаться использовать последовательно ТЦА с одним основа­нием в молекуле. Например, после неудачи амитриптилина не следует пробовать нортриптилин, или после неудачи кломипрамина — ими­прамин. По статистике, эффективность переключения с одного ТЦА на другой ТЦА иной химической структуры вследствие неэффектив­ности первого — не более 15%, а эффективность переключения с од­ного ТЦА на другой с тем же основанием еще ниже и сравнима с пла­цебо.

2) Очень узкий терапевтический диапазон ТЦА, который мешает суще­ственно завышать дозу по сравнению с максимально допустимой по инструкции. Известно, что у ТЦА имеется 4 основных дозолимити­рующих токсичности, ограничивающих наращивание терапевтических доз:

•  Кардиотоксичность (сердечные аритмии, тахикардия, а также гипокалиемия и гипомагнеземия, связанная с (3-адренергической стиму­ляцией) [A. Foianini et al, 2010].
•  Способность понижать судорожный порог и увеличивать риск воз­никновения судорог, максимальная у кломипрамина и у ГЦА мапро- тилина, несколько меньшая у имипрамина, еще меньшая у амитрип­тилина [S.A. Montgomery, 2005].
•  Сильная холинолитическая активность (делирии, запоры вплоть до паралитической непроходимости кишечника, острая задержка мочи) [N. Ueda, J. Nakamura, 2001].
•  Сильная гипотензивная активность (ортостатическая гипотензия вплоть до коллаптоидных состояний, ортостатическая тахикардия).

Эти 4 побочных эффекта часто не дают поднять дозу до максимальной (до 250-300 мг имипраминового эквивалента) даже у молодых и соматически здоровых пациентов, и редко позволяют превысить ее до 400-450 мг [Р.К. Gillman, 2007].

3) Наличие у ТЦА большого числа побочных эффектов, вследствие этого худшая переносимость препаратов этой группы и более низкий комп- лайнс по отношению к ним, по сравнению с более современными АД (больные менее охотно принимают ТЦА и чаше прекращают тера­пию). Этот факт особенно важен для пациентов с ТРД, где поддержи­вающая и профилактическая терапия длится месяцы и годы.